50018
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по ведению реестра заключений
экспертизы промышленной безопасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 8 апреля 2019 г. N 141
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 24.05.2021 N 187)
(ФОРМА)
Наименование территориального
органа Ростехнадзора
от N
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В РЕЕСТР ЗАКЛЮЧЕНИЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Сведения о заявителе:
Юридическое лицо
Полное наименование
|
|
Сокращенное наименование (при наличии)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)
|
|
Почтовый адрес
|
|
Контактный номер телефона (при наличии)
|
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя и отчество (при наличии)
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
|
|
Почтовый адрес
|
|
Контактный номер телефона (при наличии)
|
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
Сведения об экспертной организации:
Полное наименование
|
|
Сокращенное наименование (при наличии)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)
|
|
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер квалификационного удостоверения, область аттестации и категория эксперта (экспертов), подписавшего (подписавших) заключение экспертизы промышленной безопасности
Сведения о заключении экспертизы промышленной безопасности в соответствии со сведениями, содержащимися в заключении экспертизы промышленной безопасности:
Наименование заключения экспертизы промышленной безопасности
подготовлено в отношении следующего объекта экспертизы:
|
документацию на консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта;
|
|
|
|
документацию на техническое перевооружение опасного производственного объекта в случае, если
|
|
указанная документация не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности;
|
|
технические устройства, применяемые на опасном производственном объекте, в случаях, установленных
|
|
статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов";
|
|
здания и сооружения на опасном производственном объекте, предназначенные для осуществления
|
|
технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий;
|
|
декларацию промышленной безопасности, разрабатываемую в составе документации на техническое
|
|
перевооружение (в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации опасного производственного объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности), консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемую декларацию промышленной безопасности;
|
|
обоснование безопасности опасного производственного объекта, а также изменения, вносимые в
|
обоснование безопасности опасного производственного объекта.
Краткая характеристика объекта экспертизы:
наименование и назначение (при наличии) объекта экспертизы
|
|
реквизиты регистрационного, учетного, заводского, инвентарного и (или) иного идентификационного номера (при наличии)
|
|
Сведения об эксплуатирующей опасный производственный объект организации и опасном производственном объекте, в составе которого осуществляется или планируется применение объекта экспертизы:
Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Основной государственный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)
|
|
Наименование опасного производственного объекта
|
|
Адрес места нахождения опасного производственного объекта
|
|
Класс опасности опасного производственного объекта
|
|
Регистрационный номер опасного производственного объекта (при наличии)
|
|
Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности:
Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности руководителем экспертной организации
Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, присвоенный экспертной организацией
Срок дальнейшей безопасной эксплуатации объекта экспертизы, установленный в заключении экспертизы промышленной безопасности (для технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов", зданий и сооружений на опасном производственном объекте, предназначенных для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий):
Способ получения:
|
в регистрирующем органе
|
|
|
|
почтовым отправлением
|
|
|
|
в электронной форме
|
Приложение:
Место печати (при наличии)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(подпись)
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|