49589
Приложение 1
к приказу Минздравмедпрома России
от 11.08.1995 N 236
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА
лица, пострадавшего от радиационного воздействия
и подвергшегося радиационному облучению
Дата заполнения карты
|
|
|
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Идентификация лица
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Пол
|
|
|
1. Мужской
|
|
2. Женский
|
|
Соц. группа на момент радиац. воздействия
|
|
Соц. группа на момент заполнения карты
|
1. Рабочий
|
|
|
1. Рабочий
|
|
|
|
|
2. С/х рабочий
|
|
|
2. С/х рабочий
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Служащий
|
|
|
3. Служащий
|
|
|
|
|
4. Пенсионер по возрасту
|
|
|
4. Пенсионер по возрасту
|
|
|
|
|
5. Пенсионер по инвалидности
|
|
|
5. Пенсионер по инвалидности
|
|
|
|
6. Школьник
|
|
|
6. Школьник
|
|
|
|
7. Студент
|
|
|
7. Студент
|
|
|
|
|
8. Домохозяйка
|
|
|
8. Домохозяйка
|
|
|
|
|
|
|
9. Лицо свободной профессии
|
|
|
9. Лицо свободной профессии
|
|
|
|
10. Военнослужащие
|
|
|
10. Военнослужащие
|
|
|
|
11. Прочие
|
|
|
11. Прочие
|
|
|
|
|
|
2. Документ, удостоверяющий личность
1. Паспорт
|
|
|
Серия
|
|
|
|
|
|
|
2. Свидетельство о рождении
|
|
|
Номер
|
|
|
|
|
|
3. Военный билет
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Другие
|
|
|
|
3. Адрес постоянного места жительства
Убыл
|
|
|
|
|
|
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
|
|
|
Область, край, республика РФ
|
|
|
|
|
|
Район
|
|
|
|
|
|
Улица, дом, корпус, квартира
|
|
|
4. Основания
для включения в НРЭР
Дата начала радиационного воздействия
|
|
|
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата окончания радиационного воздействия
|
|
|
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Категории наблюдения
|
|
1 категория
|
|
2 категория
|
|
3 категория
|
|
|
|
|
Название удостоверения
|
|
|
|
|
|
Серия
|
|
|
|
|
|
Номер
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дозы и дозовые критерии
для включения в НРЭР
Группы критических органов
|
Дозы и дозовые критерии, Гр
|
время формирования дозы
до одного года
|
время формирования дозы
в течение 5 последовательных лет
|
взрослые
|
дети и подростки
|
взрослые
|
дети и подростки
|
I Гр
все тело, гонады и
красный костный мозг
|
0,25
|
|
0,05
|
|
0,50
|
|
0,10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II Гр
мышцы, жировая ткань и др. (за искл. органов I и III группы) [см. Критерии, табл.]
|
0,75
|
|
0,15
|
|
1,50
|
|
0,30
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III Гр
кожный покров, костная ткань кисти, предплечия, голени и стопы
|
1,50
|
|
0,30
|
|
3,00
|
|
0,60
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щитовидная железа (I-131)
|
1,50
|
|
0,75
|
|
-
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Характеристика обстоятельств, приведших
к радиационному воздействию (текст)
6. Диагнозы основных заболеваний, установленных после радиационного
воздействия на момент регистрации
Диагноз
|
|
|
|
|
|
Код МКБ-10
|
|
|
|
.
|
|
|
Дата установления диагноза
|
|
|
/
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
Код МКБ-10
|
|
|
|
.
|
|
|
Дата установления диагноза
|
|
|
/
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
Код МКБ-10
|
|
|
|
.
|
|
|
Дата установления диагноза
|
|
|
/
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
Код МКБ-10
|
|
|
|
.
|
|
|
Дата установления диагноза
|
|
|
/
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
Код МКБ-10
|
|
|
|
.
|
|
|
Дата установления диагноза
|
|
|
/
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
Код МКБ-10
|
|
|
|
.
|
|
|
Дата установления диагноза
|
|
|
/
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
7. Состояние здоровья
Группы здоровья:
|
|
1. Здоров, практически здоров
|
|
|
|
2. Отклонения, требующие дообследования
|
|
|
|
3. Болен
|
|
|
|
Группы инвалидности:
|
|
1. Группа I
|
|
|
|
2. Группа II
|
|
|
|
3. Группа III
|
|
|
|
Дата установления группы инвалидности
|
|
|
/
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
Основной диагноз болезни, приведшей к инвалидности (МКБ-10)
|
|
|
|
.
|
|
|
8. Причина смерти
Дата смерти
|
|
|
/
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
Непосредственная причина смерти:
|
|
|
|
|
|
Код МКБ-10 непосредственной причины смерти
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
Первоначальная причина смерти:
|
|
|
|
|
|
Код МКБ-10 первоначальной причины смерти
|
|
|
|
|
.
|
|
|
9. Идентификация учреждения, заполнившего Карту
Наименование учреждения
|
|
|
|
Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Населенный пункт
|
|
|
|
Область, край, республика РФ
|
|
|
|
Район
|
|
|
|
Улица, дом, корпус, квартира
|
|
|
|
Фамилия И.О., заполнившего Карту
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Служебный телефон
|
|
|