Регистрационная карта онкологического заболевания лица, подвергшегося воздействию радиации в результ

Регистрационная карта онкологического заболевания

лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС

Дата заполнения карты

.

.

Группа первичного

Регистрационный номер РГМДР

учета РГМДР

Идентификация больного

Адрес постоянного места жительства

Фамилия

Область

Имя

Район

Отчество

Населенный пункт

Пол

мужской

женский

Код ТЕРСОН

Дата рождения

.

.

Тип

город

село

Место работы

Национальность

Профессия

Содержание радионуклидов

цезия во всем теле

Cs 137

Cs 134

Поглощенная доза внешнего

Измеренная активность,

облучения, мрад

наноКюри

Дата начала измерения

.

.

Дата измерения

.

.

Дата оконч. измерения

.

.

Рост обследуемого, см

Вес обследуемого, кг

Порядковый номер опухоли

Диагноз

Код МКБ-10

.

Дата установления диагноза

.

.

Стадия заболевания

Стадия заболевания по системе TNM

T

N

M

in situ

Диагноз подтвержден

Морфологически

Эндоскопически

Цитологически

Изотопным методом

Рентгенологически

Только клинически

При эксплоративной операции

Гистологическое

заключение

Диагноз выявлен при

Профилактическом осмотре

Самостоятельном обращении

Других обстоятельствах

Взят на учет посмертно с диагнозом, установленным

При жизни

После вскрытия

Без вскрытия

Отчетный год

Шифр состояния

Клиническая группа

Группа инвалидности

Шифр состояния:

Клиническая группа:

1-

жив;

1-

I группа;

2-

умер в результате осложнений,

2-

II группа;

связанных с операцией;

3-

III группа;

3-

умер от других причин, связанных

4-

IV группа.

с основным заболеванием;

4-

умер от других заболеваний;

Группа инвалидности:

5-

выехал;

1-

I группа;

6-

нет сведений;

2-

II группа;

7-

диагноз не подтвердился.

3-

III группа.

Дата смерти

.

.

Непосредств. причина смерти

Код МКБ-10

.

В случае смерти от травмы Код МКБ-10

Е

.

Диаг. основ. забол.

Код МКБ-10

.

Объект

Первичная

опухоль - 1

рецидив - 2

метастаз - 3

Дата

начала лечения (месяц, год)

Лучевое

(не проводил. - 0,

радикальное - 1,

паллиативное - 2,

симптоматич. - 3)

Химио-

терапия

(коли-

чество

циклов),

если не

проводил. - 0)

Гормоно-

терапия

код*)

Операция

Симп-

тома-

тичес-

кое

код*)

код*)

название