Регистрационная карта лица с установленной причинной связью заболевания, инвалидности и смерти с рад

N

Идентификация лица

Фрагмент 1

1

Фамилия

2

Имя

3

Отчество

4

Пол: 1 - мужской, 2 - женский

5

Дата рождения

.

.

6

Категория граждан, подвергшихся

радиационному воздействию. От 1 до 8

(см. Инструкцию)

N

Документ, удостоверяющий личность

Фрагмент 2

1

Тип документа:

1 - паспорт;

2 - свидетельство о рождении;

3 - военный билет;

4 - другие

2

Серия

3

Номер

4

Дата выдачи

.

.

N

Адрес постоянного места жительства

Фрагмент 3

1

Почтовый индекс

2

Населенный пункт

3

Область, край, республика РФ

4

Район

5

Улица, дом, корпус, квартира...

N

Установленные диагнозы

Фрагмент 4

1

Диагноз заболевания (Код по МКБ-10)

.

2

Дата установления данного диагноза впервые в

жизни

.

.

3

Диагноз заболевания (Код по МКБ-10)

.

4

Дата установления данного диагноза впервые в

.

.

жизни

5

Диагноз заболевания (Код по МКБ-10)

.

6

Дата установления данного диагноза впервые

.

.

в жизни

.

7

Диагноз (инвалидности) (Код по МКБ-10)

.

8

Дата установления данного диагноза

.

.

(инвалидности) впервые в жизни

9

Группа инвалидности

10

Непосредственная причина смерти (диагноз)

.

(Код по МКБ-10)

11

Первоначальная основная причина смерти

.

(диагноз) (Код по МКБ-10)

12

Дата смерти

.

.

N

Облучение щитовидной железы

Фрагмент 5

1

Поглощенная доза, сГр (рад)

2

Источник данных

Временной интервал оценки дозы

3

Начальная дата

.

.

4

Конечная дата

.

.

N

Облучение всего тела инкорпорированными р/н цезия

Фрагмент 6

1

Поглощенная доза, сГр (рад)

2

Источник данных

Временной интервал оценки дозы

3

Начальная дата

.

.

4

Конечная дата

.

.

N

Внешнее облучение всего тела

Фрагмент 7

1

Доза

2

Единицы измерения

1 - сГр (рад) - поглощенная доза;

2 - Бэр - ЭЭД на все тело;

3 - Рентген - экспозиционная доза

3

Источник данных

Временной интервал оценки дозы

4

Начальная дата

.

.

5

Конечная дата

.

.

N

Экспертный совет

Фрагмент 8

1

Местонахождение

2

Номер Совета

3

Фамилия И.О. лица, заполнившего карту

4

Служебный телефон

5

Дата выдачи заключения

.

.