Регистрационная карта лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС

Фраг-
мент
0   

1 Код 
формы 

2 Дата 
взятия 
на учет
(ддммгг)

3 Взят на учет:
1 - вновь;    
2 - из др. учр.

4  Код   
учреждения
по ОКПО 

5 Дополнитель-
ный  код     
учреждения   

/   /
ОАСУ-МЗ

N 
строки

ИДЕНТИФИКАЦИЯ           

Фрагмент 1

1  

Номер регистрационной карты         

2  

Фамилия                             

3  

Имя                                 

4  

Отчество                            

5  

Пол (мужской - 1, женский - 2)      

6  

Дата рождения (ддммгг)              

7  

Группа первичного учета             
(ликвидаторы-1; эвакуированные-2;   
проживающие-3; дети ликвидаторов-4; 
отселенные-5)                       

8  

Социальная группа (рабочие промышлен-
ных предприятий, организаций-1; сель-
скохозяйственные рабочие или  колхоз-
ники-2;   служащие-3;    неработающие
взрослые-4; дети, подростки-5)      

9  

Профессиональная группа             
(полеводы-01; животноводы-02; механи-
заторы-03;   строители-04;   дорожни-
ки-05; военнослужащие-06;  прочие ра-
ботающие-07;   школьники    (учащиеся
ПТУ)-08; студенты-09;  организованные
дошкольники-10; неорганизованные дош-
кольники-11; прочие-12)             

N  
строки

ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ       
ЛИЧНОСТЬ                

Фрагмент 2

1  

Паспорт-1; свидетельство   о   рожде-
нии-2; воен.   билет-3;    удостовер.
личн. офицера-4                     

2  

Серия                               

3  

Номер                               

N  
строки

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА НА МОМЕНТ  
ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ           

Фрагмент 3

1  

Почтовый индекс                     
адреса места жительства             

2  

Область, Край, Республика РФ        

3  

Район                               

4  

Населенный пункт                    

5  

Код ТЕРСОН населенного пункта       

6  

Улица                               

7  

Дом, корпус, квартира               

N 
строки

ПЕРВОЕ НАХОЖДЕНИЕ В ЗОНЕ      
РАДИАЦИОННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ     

Фрагмент 4

1  

С какой даты находился в зоне       

2  

По какую дату находился в зоне      

N 
строки

ДАННЫЕ ДОЗИМЕТРИИ (ДЛЯ ЛИКВИДАТОРОВ)

Фрагмент 5

1  

Доза внешнего облучения             

2  

Единица измерения дозы внешнего     
облучения (текст)                   

3  

Тип метода оценки дозы внешнего облу-
чения (по   индивидуальному  дозимет-
ру-1;  по  дозиметру для группы рабо-
тавших в зоне-2; другие способы-3)  

4  

Начальная дата  периода,  за  который
получена доза                       

5  

Конечная дата периода, за который по-
лучена доза                         

6  

Организация, оценившая дозу  внешнего
облучения (текст)                   

N 
строки

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ДО ЭВАКУАЦИИ
ИЛИ ОТСЕЛЕНИЯ (только для лиц из 2 и

Фрагмент 6

5 групп первичного учета)                              

1  

Почтовый индекс                     
адреса места жительства             

2  

Область, Край, Республика           

3  

Район                               

4  

Населенный пункт                    

5  

Код ТЕРСОН населенного пункта       

6  

Дата эвакуации или отселения        

7  

Дата реэвакуации (возвращения)      

N 
строки

ПОГЛОЩЕННАЯ ДОЗА В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Фрагмент 7

1  

Оценка поглощенной дозы в  щитовидной
железе (рад)                        

2  

Тип метода оценки поглощенной дозы  
(по индивидуальным  измерениям-1;  по
рациону питания-2;  по групповым дан-
ным-3; другие способы-4)            

N 
строки

БЕРЕМЕННОСТЬ НА МОМЕНТ АВАРИИ   

Фрагмент 8

1  

Была беременна (нет-1; да-2)        

N 
строки

ДИАГНОЗЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,  
ИМЕВШИХСЯ ДО 26.04.86 г. ИЛИ ДО    

Фрагмент 9

МОМЕНТА ПРИБЫТИЯ В ЗОНУ                                

1  

Диагноз (МКБ-9)                     

2  

Диагноз (МКБ-9)                     

3  

Диагноз (МКБ-9)                     

4  

Диагноз (МКБ-9)                     

5  

Диагноз (МКБ-9)                     

N 
строки

Фрагмент 10

1  

Фамилия И.О. заполнившего карту