Регистрационная карта инфекционного больного в г. москве

Приложение 1 к Инструкции о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в г. Москве

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА
ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО N _________

1. Регистрация:
ЛПУ регистрации _________________________ Телефон ____________
Дата передачи _________ Передал ____________ Принял __________
2. Диагноз:
Основной диагноз _____________________________________________
(при вирусных гепатитах указываются данные

______________________________________________________________
о наличии желтухи и дате ее появления)

Дата установления ____________________________________________
Серотип ______________________________________________________
(при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе,

______________________________________________________________
лептоспирозе, дифтерии, менингококковой инфекции)

3. Диагноз при обращении:
______________________________________________________________
Дата обращения в ЛПУ ____________ Дата заболевания ___________
ЛПУ (при обращении) __________________________________________
4. Паспортные данные:
Фамилия _____________ Имя ___________ Отчество _______________
Пол ___ Дата рождения (число, месяц и год рождения) __________
5. Место жительства:
Признак проживания ___________________________________________
(москвич, приезжий, бомж)

Обслуживающая поликлиника ____________________________________
Фактический адрес в Москве: Улица __________________ Дом _____
Корпус ___ Квартира ___ Вид квартиры ________ Телефон ________
Адрес прописки (выезда): _____________________________________
(для иногородних

______________________________________________________________
и выезжавших москвичей)

Дата прибытия ________________________________________________
(для иногородних и выезжавших москвичей)

6. Работа, учеба, детское, подростковое учреждение:
Название организации _________________________________________
Подразделение ________________________________________________
(группа, класс, факультет, курс, цех)

Должность ____________________________________________________
Адрес организации _______________________ Телефон ____________
Дата последнего посещения ___________ Эпидзначимость _________
Ведомственный Центр санэпиднадзора ___________________________
7. Лабораторные данные:
Вид исследования _____________________________________________
Вид реакции (культуры) _______________ Возбудитель ___________
Материал исследования _________________ Дата взятия __________
N анализа ___________ Показания к обследованию _______________
(эпидпоказания,

______________________________________________________________
профилактика, диагностика, прочие)

Дата получения результата _________ Результат ________________
8. Подтверждение диагноза:
ЛПУ ____________________________________________ Дата ________
Дата сообщения ___________ Передал __________ Принял _________
Диагноз ______________________________________________________
(при туберкулезе указать клиническую форму)

Серотип ______________________________________________________
(при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе,

______________________________________________________________
лептоспирозе, дифтерии, менингококковой инфекции)

9. Госпитализация:
Дата госпитализации ___________________ N наряда _____________
Стационар __________________________ Отделение _______________
10. Летальный исход:
Дата смерти ________________ Место смерти ____________________
______________________________________________________________
Дата сообщения________________ ЛПУ сообщения ________________
Клинический диагноз смерти ___________________________________
ЛПУ патолого-анатомического освидетельствования ______________
N врачебного свидетельства о смерти ______ Дата выдачи _______
Вид врачебного свидетельства _________________________________
(окончательное,

______________________________________________________________
предварительное, взамен предварительного)

Патолого-анатомические диагнозы:
основные: а) _________________________________________________
б) _________________________________________________
в) _________________________________________________
сопутствующие: _______________________________________________
Исследования: ________________________________________________
______________________________________________________________
Дата получения результата ____________________________________
11. Заболеваемость в ЛПУ:
Характер заражения ___________________________________________
(занос, внутрибольничное,

______________________________________________________________
внутриутробное заражение)

ЛПУ ________________________ Отделение _______________________
Дата поступления ______ Диагноз при поступлении ______________
______________________________________________________________
(в приемном отделении)

Характер вмешательства _______________________________________
(заполняется при ГСИ

______________________________________________________________
и вирусных гепатитах)

Дата вмешательства ___________________________________________
Принятые меры ________________________________________________
(переведен, выписан, изолирован,

______________________________________________________________
оставлен в отделении)

Дата принятия мер ____________________________________________
12. Сведения о прививках _____________________________________
(схемы и даты либо причина

______________________________________________________________
непривитости)

13. Сведения о подозрительных продуктах и блюдах:
Вид продукта ________________ Наименование ___________________
Место приобретения или питания _______________________________
Дата приобретения или питания в общепите _____________________
14. Сведения о контактах с животными или с животным сырьем:
Наименование животного (сырья) _______________________________
Место контакта ____________________ Дата контакта ____________
15. Сведения об укусах:
Характер укуса _______________ Место укуса ___________________
Вид животного _____________ Сведения о животном ______________
Адрес, где произошел укус: ___________________________________
Назначенный курс прививок или наблюдение за животным _________
______________________________________________________________
16.  Сведения  о  необычной   реакции  или осложнениях   после
прививок:
Характер реакции _____________________________________________
ЛПУ проведения прививки ______________________________________
Кем проведена прививка _______________________________________
Наименование препарата и кратность введения __________________
Дата прививки __________ Производитель препарата _____________
Серия _________ Доза _________Срок годности __________________
17. Контактные лица __________________________________________
______________________________________________________________
18. Дополнительные сведения __________________________________
______________________________________________________________
19. Информация в ОРУИБ
Дата передачи ________________ Время передачи ________________
Передал ________________________ Принял ______________________



Источник - Приказ Департамента здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 13.01.2004 № 20/9