Приложение 5

к Административному регламенту

Федерального агентства

по недропользованию по исполнению

государственной функции по ведению

государственного учета

и обеспечению ведения

государственного реестра

работ по геологическому изучению

недр, участков недр,

предоставленных для добычи

полезных ископаемых, а также

в целях, не связанных

с их добычей, и лицензий

на пользование недрами

                                               ЗАРЕГИСТРИРОВАНО

                                           _______________________

_______________________                     (орган, осуществивший

   Полное название                               регистрацию)

     организации

(для юридических лиц)                           Государственный

Фамилия, имя, отчество                       регистрационный номер

(для физических лиц)                        ______________________

_______________________                    Дата регистрации ______

Почтовый адрес, телефон                    _______________________

                                           (подпись ответственного

                                              лица, ФИО, печать)

                      Регистрационная карта

          объекта работ по геологическому изучению недр

┌─────────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────┬───────┬──────┬─────────────────────┐

│Наименование объ-│Местонахо-│Координаты│Стоимость │Вид поль-│Полез- │Испол-│Сроки (квартал, год):│

│екта работ,      │ждение    │угловых   │работ и   │зования  │ное ис-│нитель├──────────┬──────────┤

│номер государст- │объекта   │точек объ-│источник  │недрами  │копае- │работ │выполнения│сдачи от- │

│венного контрак- │работ     │екта работ│финансиро-│Основные │мое    │      │  работ   │четных до-│

│та, государствен-│          │<*>       │вания     │виды ра- │       │      │          │кументов в│

│ный регистрацион-│          │          │          │бот      │       │      │  начало  │фонды гео-│

│ный номер лицен- │          │          │          │         │       │      │----------│логической│

│зии на пользова- │          │          │          │         │       │      │окончание │информации│

│ние недрами      │          │          │          │         │       │      │          │          │

├─────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼──────────┤

│        1        │    2     │    3     │    4     │    5    │   6   │   7  │    8     │    9     │

└─────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┴───────┴──────┴──────────┴──────────┘

    Дата

    Подпись, ФИО, должность

    Печать (для юридических лиц)

--------------------------------

<*> В случае если границы объекта работ описываются более чем 25 точками, графа не заполняется, а составляется "Перечень угловых точек объекта работ" по форме в соответствии с приложением 1 к настоящей Регистрационной карте.