Запрос о транзите в соответствии со статьей 7 исполнительного протокола о порядке реализации соглашения между правительством российской федерации и кабинетом министров украины о реадмиссии

Приложение N 4 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Кабинетом Министров Украины о реадмиссии
Герб государства запрашивающей Стороны

_________________________________________   _______________________________
(наименование центрального компетентного            (место и дата)
_________________________________________
органа государства запрашивающей Стороны)

Номер: ________________________________________
Кому: _________________________________________
(наименование центрального компетентного
_________________________________________
органа государства запрашиваемой Стороны)

Запрос о транзите
в соответствии со статьей 7 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Кабинетом Министров
Украины о реадмиссии

А. Персональные данные:                                        ------------
1. Полное имя (подчеркнуть фамилию): _______________________   ¦   Фото   ¦
____________________________________________________________   ¦          ¦
2. Девичья фамилия: ________________________________________   ¦          ¦
____________________________________________________________   ¦          ¦
3. Дата и место рождения: __________________________________   ¦          ¦
____________________________________________________________   ------------
4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.):
___________________________________________________________________________
5. Известен  также  как (бывшие  имена, иные имена, используемые лицом, под
которыми оно известно, или псевдонимы): ___________________________________
___________________________________________________________________________
6. Гражданство и язык: ____________________________________________________
7. Тип и номер проездного документа: ______________________________________
___________________________________________________________________________

Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу:
1. Состояние  здоровья  (например,  возможные  указания  на   необходимость
особого медицинского ухода, название инфекционной болезни): _______________
___________________________________________________________________________
2. Отметка об особой опасности лица (например,  подозревается  в совершении
преступления, склонность к агрессивному поведению): _______________________
___________________________________________________________________________

В. Транзитная операция:
1. Государство назначения: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Другие возможные государства транзита: _________________________________
___________________________________________________________________________
3. Предлагаемое  место пересечения  государственной границы,  дата, время и
возможное сопровождение: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Маршрут и время следования транзитом: __________________________________

Г. Примечание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Принятие лица обеспечивается в государстве назначения.

Подпись представителя центрального компетентного __________________________
органа государства запрашивающей Стороны

М.П.



Источник - Распоряжение Правительства РФ от 24.11.2011 № 2124-р