Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения)

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения)
Форма 6 Приложения N 1 к Постановлению Минтруда РФ от 24.10.2002 N 73

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

г. Москва, ул. Тверская,
д. 7, каб. N 315, офисное
здание ООО "Прогресс"                    10    апреля       2
-----------------------------             "--" ----------- 201- г.
(место составления протокола)

10      30
Опрос начат   в -- час. -- мин.
11      00
Опрос окончен в -- час. -- мин.

Мною, председателем   /членом/   комиссии   по   расследованию

ООО "Прогресс"
несчастного случая, образованной приказом ------------------------
(фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица либо наименование
10    апреля      2      17
_________________________________ от "--" ---------- 201- г. N --,
организации)

начальником отдела охраны труда ООО "Прогресс" Петровым А.И.
------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
/члена комиссии/, производившего опрос)

офисного здания ООО "Прогресс",
кабинет N 315
в помещении ------------------------------------- произведен опрос
(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца   несчастного   случая   на  производстве,
должностного лица организации)
-----------------------------------------------------------------:
(нужное подчеркнуть)

Иванов Сергей Васильевич
1) фамилия, имя, отчество ----------------------------------------
15.07.1966
2) дата рождения -------------------------------------------------
г. Москва
3) место рождения ------------------------------------------------
111531 г. Москва, ул.
Сталеваров, д. 6, кв. 10
4) место жительства и (или) регистрации --------------------------
нет
телефон ----------------------------------------------------------
РФ
5) гражданство ---------------------------------------------------
среднее специальное
6) образование ---------------------------------------------------
холост
7) семейное положение, состав семьи ------------------------------
ООО "Прогресс"
8) место работы или учебы ----------------------------------------
слесарь
9) профессия, должность ------------------------------------------
10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
__________________________________________________________________

Иванов           Иванов С.В.
-------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

член комиссии Бубнова А.И.,
Иные лица, участвовавшие в опросе --------------------------------
(процессуальное положение,
фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе:
начальник отдела кадров ООО "Прогресс"
------------------------------------------------------------------
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в  опросе  лицам  объявлено  о  применении технических

персональный компьютер, Петровым А.И., начальником
средств ----------------------------------------------------------
(каких именно, кем именно)

отдела охраны труда ООО "Прогресс"
------------------------------------------------------------------
10     апреля
По существу  несчастного  случая,  происшедшего "--" -------------
2       Ивановым С.В., слесарем
201- г. с -------------------------------------------------------,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
Я, Иванов С.В., 10.04.2012 в кабинете N 315 (кабинет отдела
------------------------------------------------------------------
(излагаются показания опрашиваемого, а также
поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

кадров) пытался прикрутить к офисному шкафу правую дверцу. В
------------------------------------------------------------------
процессе крепежа я нажал на отвертку, но она сломалась у
------------------------------------------------------------------
основания ручки. Из-за неожиданности я выпустил дверцу шкафа,
------------------------------------------------------------------
которую придерживал левой рукой. В результате падения дверцы шкафа
------------------------------------------------------------------
я получил удар по кисти правой руки.
------------------------------------------------------------------

Иванов        Иванов С.В., 10.04.2012
------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом,  в  ходе  либо по окончании опроса от участвующих в

члена комиссии Бубновой А.И., пострадавшего
опросе лиц -------------------------------------------------------

Иванова С.В.
------------------------------------------------------------------
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

не поступили
заявления -------------------------. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Петров    Петров А.И., 10.04.2012
---------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)

Бубнова  Бубнова А.И., 10.04.2012
---------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы иных
лиц, участвовавших
в опросе, дата)
_________________________________

Иванов  Иванов С.В., 10.04.2012
С настоящим протоколом ознакомлен --------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)

Петров   Петров А.И., 10.04.2012
Протокол прочитан вслух ------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)

замечаний нет
Замечания к протоколу --------------------------------------------
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

начальник отдела охраны труда, Петров А.И.
Петров 10.04.2012
Протокол составлен -----------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
подпись, дата)