|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(место составления протокола)
|
|
|
|
Опрос начат в
|
|
час.
|
|
мин.
|
|
Опрос окончен в
|
|
час.
|
|
мин.
|
|
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной
|
приказом
|
|
|
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)
|
от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. N
|
|
,
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
|
|
в помещении
|
|
произведен опрос
|
(указать место проведения опроса)
|
|
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
1) фамилия, имя, отчество
|
|
|
2) дата рождения
|
|
|
3) место рождения
|
|
|
4) место жительства и (или) регистрации
|
|
|
телефон
|
|
|
5) гражданство
|
|
|
6) образование
|
|
|
7) семейное положение, состав семьи
|
|
|
8) место работы или учебы
|
|
|
9) профессия, должность
|
|
|
10) иные данные о личности опрашиваемого
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
|
|
Иные лица, участвовавшие в опросе
|
|
|
(процессуальное положение, фамилии, инициалы
|
|
лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию
|
|
несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
|
|
|
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
|
|
|
(каких именно, кем именно)
|
|
По существу несчастного случая, происшедшего "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. с
|
|
|
|
, могу показать следующее:
|
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
|
|
|
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и
|
|
ответы на них)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
|
|
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
|
|
|
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
|
|
заявления
|
|
Содержание заявлений:
|
|
(поступили, не поступили)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
|
|
|
|
|
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
|
|
|
|
С настоящим протоколом ознакомлен
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
|
|
Протокол прочитан вслух
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
|
|
Замечания к протоколу
|
|
|
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
|
|
|
|
Протокол составлен
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
|
|
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
|