Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица). форма № 6 (образец заполнения)

Форма 6
Приложение 1 к Постановлению Минтруда России от 24.10.2002 N 73

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

Офисное здание ООО "Дельта"               10    февраля      4
-----------------------------             "--" ----------- 201- г.
(место составления протокола)

15      45
Опрос начат   в -- час. -- мин.
16      00
Опрос окончен в -- час. -- мин.

Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию
ООО "Дельта"
несчастного случая, образованной приказом ------------------------
(фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица либо наименование
10   февраля    4      02-в
_________________________________ от "--" -------- 201- г. N ----,
организации)
Смирновым И.И., заместителем генерального директора ООО "Дельта"
------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
(члена комиссии), производившего опрос)
офисного здания ООО "Дельта"
в помещении ------------------------------------- произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца  несчастного  случая   на  производстве,
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
(нужное
должностного лица организации)
------------------------------:
подчеркнуть)
Скворцова Андрея Александровича
1) фамилия, имя, отчество ----------------------------------------

12.12.1978
2) дата рождения -------------------------------------------------
г. Москва
3) место рождения ------------------------------------------------
г. Москва, ул. Архитектора
Власова, д. 55, кв. 206
4) место жительства и (или) регистрации --------------------------
(495) 123-45-67
телефон ----------------------------------------------------------
РФ
5) гражданство ---------------------------------------------------
высшее
6) образование ---------------------------------------------------
женат
7) семейное положение, состав семьи ------------------------------
ООО "Дельта"
8) место работы или учебы ----------------------------------------
бухгалтер
9) профессия, должность ------------------------------------------
-
10) иные данные о личности опрашиваемого -------------------------
__________________________________________________________________

Скворцов     Скворцов А.А.
-------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

члены комиссии Пухов В.А.,
Иные лица, участвовавшие в опросе --------------------------------
(процессуальное положение,
фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе:
Сахаров А.А.
------------------------------------------------------------------
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в  опросе  лицам  объявлено  о  применении технических
-
средств ----------------------------------------------------------
(каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
10     февраля
По существу  несчастного  случая,  происшедшего "--" -------------
4      Петровой А.И., экономист ООО "Дельта"
201_ г. с -------------------------------------------------------,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
10.02.2014 в 14 ч 20 мин.  я  проходил  по коридору второго  этажа
------------------------------------------------------------------
(излагаются показания опрашиваемого, а также
поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
офисного здания, находящегося по адресу  ул. Профсоюзная,  д. 100.
------------------------------------------------------------------
Шел из кабинета директора в кабинет 203  (бухгалтерию).  Навстречу
------------------------------------------------------------------
мне по коридору по направлению к кабинету директора быстрым  шагом
------------------------------------------------------------------
шла  экономист  Петрова А.И. В  руках   она   держала    папку   с
------------------------------------------------------------------
документами.  Напротив  кабинета  202,  где  располагается   отдел
------------------------------------------------------------------
кадров, она споткнулась, потеряла равновесие, а так  как  была  на
------------------------------------------------------------------
высоких каблуках, не смогла устоять и упала на правый бок. Я был в
------------------------------------------------------------------
10 метрах от нее, поэтому не  успел  подбежать  и  поддержать  ее.
------------------------------------------------------------------
Когда подошел, то увидел, что правая нога Петровой отекла и она не
------------------------------------------------------------------
может  ею  пошевелить.  По  ее  словам,  боль была в районе бедра.
------------------------------------------------------------------
Поэтому я не стал переносить ее в другое место, чтобы не навредить
------------------------------------------------------------------
еще больше. В кабинете 202  я  вызвал по телефону  машину  "скорой
------------------------------------------------------------------
помощи", позвонил инженеру по охране труда Сахарову А.А.,  взял  в
------------------------------------------------------------------
холодильнике отдела кадров бутылки с минеральной водой и  приложил
------------------------------------------------------------------
к бедру Петровой. Через 15 минут приехала "скорая помощь" и увезла
------------------------------------------------------------------
пострадавшую.
------------------------------------------------------------------

Скворцов       Скворцов А.А., 10.02.2014
------------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом,  в  ходе  либо по окончании опроса от участвующих в
членов комиссии Пухова В.А., Сахарова А.А.
опросе лиц -------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
не поступили
заявления -------------------------. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Смирнов Смирнов И.И., 10.02.2014
---------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)

Пухов   Пухов В.А., 10.02.2014
---------------------------------
(подписи, фамилии, инициалы иных
лиц, участвовавших
в опросе, дата)
Сахаров Сахаров А.А., 10.02.2014
---------------------------------

Скворцов Скворцов А.А., 10.02.2014
С настоящим протоколом ознакомлен --------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)

Смирнов    Смирнов И.И., 10.02.2014
Протокол прочитан вслух ------------------------------------------
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
отсутствуют
Замечания к протоколу --------------------------------------------
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

заместителем генерального директора ООО
"Дельта" Смирновым И.И., 11.02.2014
Протокол составлен -----------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы председателя
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
подпись, дата)



Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2014, № 2