blanki-mintrud-Protokol_oprosa_postradavshego_pri_neschastnom_sluchae_ochevidca_neschastnogo_sluchaya_dolzhnostnogo
Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73
Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________ "__" ___________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в __ час. __ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая, образованной приказом ________________________
(фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица либо наименование
_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
организации)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
(члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _____________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
-----------------------------------------------------------------
(нужное
должностного лица организации)
-----------------------------:
подчеркнуть)
) фамилия, имя, отчество ________________________________________
) дата рождения _________________________________________________
) место рождения ________________________________________________
) место жительства и (или) регистрации __________________________
телефон __________________________________________________________
) гражданство ___________________________________________________
) образование ___________________________________________________
) семейное положение, состав семьи ______________________________
) место работы или учебы ________________________________________
) профессия, должность __________________________________________
) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________
(процессуальное положение,
фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
средств __________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
По существу несчастного случая, происшедшего "__" _____________
_ г. с _______________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
__________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также
поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
_________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных
лиц, участвовавших
в опросе, дата)
_________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
подпись, дата)