protokol-laboratornykh-issledovaniy
Приложение 8
к Методическим рекомендациям
"Система аккредитации лабораторий,
осуществляющих санитарно-эпидемиологические
исследования, испытания.
Общий порядок аккредитации.
И 101-06"
Федеральная служба по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека
Федеральное государственное учреждение здравоохранения
___________________________________________________
____________________________________________________________
АККРЕДИТОВАННЫЙ ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ЦЕНТР
(Испытательная лаборатория)
Юридический адрес: __________ Аттестат аккредитации
Телефон, факс: ______________ N ГСЭН.RU... от "__" _____ 200_ г.
ОКПО ________, ОГРН _________ Зарегистрирован в Госреестре:
N РОСС RU... от "__" _____ 200_ г.
ИНН/КПП _____________________
Действителен до "__" _____ 200_ г.
ПРОТОКОЛ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ N ___
от "__" __________ 200_ г.
Наименование пробы (образца) _____________________________________
Пробы (образцы) направлены _______________________________________
(наименование, адрес, подразделение
__________________________________________________________________
организации, направившей пробы)
Дата и время отбора пробы (образца) ______________________________
Дата и время доставки пробы (образца) ____________________________
Цель отбора ______________________________________________________
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель или физическое
лицо, у которого отбирались пробы (образцы) ______________________
__________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и адрес государственной регистрации
__________________________________________________________________
деятельности или адрес проживания)
Объект, где производился отбор пробы (образца) ___________________
(наименование,
__________________________________________________________________
фактический адрес)
┌──────────────────────┐
Код пробы (образца) │ │
└──────────────────────┘
Изготовитель _____________________________________________________
(наименование, фактический адрес
__________________________________________________________________
(страна, регион и т.д.))
Дата изготовления ______________ Номер партии ______________
Объем партии ___________________
Тара, упаковка ___________________________________________________
НД на методику отбора ____________________________________________
Условия транспортировки __________________________________________
Условия хранения _________________________________________________
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
Лицо ответственное за оформление данного
протокола: ___________________________
Подпись Ф.И.О.
Руководитель (заместитель) ИЛЦ: __________________________________
Подпись Ф.И.О.
М.П.
общее количество страниц ____: страница 1
В протоколе исследований должны быть предусмотрены следующие графы:
- N п/п
- определяемые показатели
- результаты исследований
- единицы измерения
- гигиенический норматив или величина допустимого уровня
- НД на методы исследования
Например:
┌────────────────────────┐
Код образца (пробы): │ │
└────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: │
├───┬────────────┬──────────┬─────────────┬─────────┬────────────┤
│ N │Определяемые│Результаты│Гигиенический│ Единицы │НД на методы│
│п/п│ показатели │исследова-│ норматив │измерения│исследований│
│ │ │ний │ │(для граф│ │
│ │ │ │ │ 3, 4) │ │
├───┼────────────┼──────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────────┼──────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
├───┼────────────┼──────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
├───┼────────────┼──────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
├───┴────────────┴──────────┴─────────────┴─────────┴────────────┤
│Исследования проводили: │
├────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┤
│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │
├────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────┴───────────────────┴───────────────────────┤
│Ф.И.О. заведующего лабораторией ______________ Подпись ________ │
├─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤
│ │общее количество страниц ___: страница ___│
└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┐
Код образца (пробы): │ │
└────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОРГАНОЛЕПТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ │
│ (описание) │
├───┬────────────┬──────────┬─────────────┬─────────┬────────────┤
├───┼────────────┼──────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
├───┼────────────┼──────────┼─────────────┼─────────┼────────────┤
├───┴────────────┴──────────┴─────────────┴─────────┴────────────┤
│Исследования проводили: │
├────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┤
│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │
├────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────┴───────────────────┴───────────────────────┤
│Ф.И.О. заведующего лабораторией ______________ Подпись ________ │
├─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤
│ │общее количество страниц ___: страница ___│
└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ Код образца (пробы): │ │
│ └───────────────────┤
│ ТОКСИКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ИСПЫТАНИЯ): │
├───┬────────────┬────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│ N │Определяемые│Резуль- │Гигиени- │ Единицы │НД на │Наличие │
│п/п│ показатели │таты │ческий │измерения│методы │измене- │
│ │ │исследо-│норматив │(для граф│исследо- │ний, % │
│ │ │ваний │ │ 3, 4) │ваний │ │
├───┼────────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├───┼────────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┤
├───┼────────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┤
├───┼────────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┤
├───┴────────────┴────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┤
│Исследования проводили: │
├────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┤
│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │
├────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────┴───────────────────┴───────────────────────┤
│Ф.И.О. заведующего лабораторией ____________ Подпись _________ │
├──────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤
│ │общее количество страниц ___: страница __│
└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ Код образца (пробы): │ │
├────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤
│ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: │
├─────────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────────┤
│Регистра-│Определяе- │Результат│Гигиени- │ Единицы │НД на методы│
│ционный │мые показа-│исследо- │ческий │измерения│исследований│
│N │тели │вания │норматив │(для граф│ │
│ │ │ │ │ 3, 4) │ │
├─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
├─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
├─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
├─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────────┤
│Исследования проводили: │
├───────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┤
│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │
├───────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
├───────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
├───────────────────────┴────────────────────┴───────────────────┤
│Ф.И.О. заведующего лабораторией ____________ Подпись __________ │
├───────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│ │общее количество страниц _____: страница ___│
└───────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│ Код образца (пробы): │ │
│ └───────────────────┤
│ ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: │
├───┬───────────┬───────────────┬─────────┬─────────┬────────────┤
│ N │Определяе- │Результат │Гигиени- │НД на │Оценка │
│п/п│мые показа-│исследования │ческий │методы │показателя │
│ │тели │(вид возбуди- │норматив │исследо- │паразитарной│
│ │ │теля, жизнеспо-│ │вания │безопасности│
│ │ │собность, │ │ │(патоген- │
│ │ │экстенсивность │ │ │ность) │
│ │ │и интенсивность│ │ │ │
│ │ │инвазии) │ │ │ │
├───┼───────────┼───────────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────┼───────────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
├───┼───────────┼───────────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
├───┼───────────┼───────────────┼─────────┼─────────┼────────────┤
├───┴───────────┴───────────────┴─────────┴─────────┴────────────┤
│Исследования проводили: │
├────────────────┬─────────────────┬─────────────────────────────┤
│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │
├────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────┤
├────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────┤
├────────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────┤
│Ф.И.О. заведующего лабораторией _____________ Подпись ________ │
├───────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│ │общее количество страниц _____: страница ___│
└───────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────┐
Код образца (пробы): │ │
└───────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ │
├───┬────────────┬────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┤
│ N │Определяемые│Резуль- │Неопреде-│Гигиени- │ Единицы │НД на │
│п/п│ показатели │таты │ленность │ческий │измерения│методы │
│ │ │исследо-│измерения│норматив │(для граф│исследо-│
│ │ │ваний │ │ │ 3, 4) │ваний │
├───┼────────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├───┼────────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┤
├───┼────────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┤
├───┼────────────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┤
└───┴────────────┴────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┘
Наименование
средства
измерения
|
Номер
|
Свидетельство о поверке
|
Поверен до
|
Номер
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Исследования проводили: │
├────────────────────┬───────────────────┬───────────────────────┤
│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │
├────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────┴───────────────────┴───────────────────────┤
│Ф.И.О. заведующего лабораторией ____________ Подпись _________ │
├──────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤
│ │общее количество страниц ___: страница __│
└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
Форма для измерения уровней физических факторов
неионизирующей природы
"__" _________ 20__ г. N _______
Дата и время измерений ___________________________________________
Наименование и адрес объекта, где проводились измерения __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель измерений ___________________________________________________
Измерения проводились в присутствии представителя объекта ________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Наименование средств измерений и сведения о государственной
поверке:
Наименование
средства
измерения
|
Номер
|
Свидетельство о поверке
|
Поверено до
|
Номер
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой
проводились измерения и давалось заключение:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Источники физических факторов и их характеристики ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Эскиз помещения (территории, рабочего места) или описание
расположения точек измерения
Результаты измерений:
Измеряемый
параметр
|
Единицы
измерения
|
Результаты
измерения
|
Погрешность
измерения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
Должность
|
Ф.И.О.
|
Подпись
|
Измерения проводил(и)
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель подразделения
|
|
|
|
┌────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│ │общее количество страниц ____: страница ___│
└────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘