Требование (претензия) пассажира о возврате перевозчиком стоимости проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади в связи с опозданием пассажира к отправлению транспортного средства вследствие болезни

_____________________________________
(наименование или Ф.И.О. перевозчика)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. пассажира)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес эл. почты: ____________________

Требование (претензия) о возврате стоимости проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади в связи с опозданием пассажира к отправлению транспортного средства вследствие болезни
"__"___________ ____ г. _______________ (далее - "Пассажир") приобрел билет N _____ от "__"___________ ____ г. на рейс N _____, осуществляющий перевозку "__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут по маршруту _______________, по цене _____ (__________) рублей. Услуги по перевозке предоставлялись _______________ (далее - "Перевозчик").
Пассажир также собирался перевозить багаж и/или ручную кладь. За перевозку багажа и/или ручной клади Пассажир заплатил сумму в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается _______________.
Вместе с тем "__"___________ ____ г. Пассажир опоздал к отправлению рейса N _____ вследствие болезни, что подтверждается _______________.
В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 23 Устава автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта пассажир вправе вследствие болезни в течение трех суток с момента отправления транспортного средства, на которое был приобретен билет, получить обратно стоимость проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади за вычетом двадцати пяти процентов их стоимости.
Таким образом, сумма, причитающаяся Пассажиру, за вычетом 25% стоимости проезда и перевозки багажа и/или ручной клади, составляет _____ (__________) рублей.
На основании изложенного и руководствуясь подпунктом 1 пункта 1 статьи 23 Устава автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта, просьба в срок до "__"___________ ____ г. вернуть Пассажиру стоимость проезда и перевозки багажа в связи с опозданием к отправлению транспортного средства вследствие болезни, за вычетом 25% стоимости проезда и перевозки багажа, в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке _______________.

Приложения:
1. Копия пассажирского билета N _____ от "__"___________ ____ г.
2. Копии документов, подтверждающих оплату стоимости перевозки багажа и/или ручной клади.
3. Копии документов, подтверждающих заболевание Пассажира.
4. Расчет суммы требования.
5. Доверенность N _____ от "__"___________ ____ г. (если претензия подписывается представителем Пассажира).
6. Иные документы, подтверждающие требования Пассажира.

"__"___________ ____ г.

Пассажир (представитель):
_________________________
(подпись)