Требование (претензия) пассажира о возврате перевозчиком стоимости проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади в связи с опозданием к отправлению транспортного средства в течение трех часов

___________________________________________
(наименование или Ф.И.О. перевозчика)

адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. пассажира)

паспорт: ___ N ___, выдан "__"______ ___ г.
__________________________________________,
адрес: ____________________________________

Требование (претензия) о возврате стоимости проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади в связи с опозданием к отправлению транспортного средства в течение трех часов
"___"________ ____ г. _________________ (в дальнейшем по тексту "Пассажир") приобрел билет N ____ от "___"________ ____ г. на рейс N ______ по маршруту __________________ ценой _______ (____________) рублей. Услуги по перевозке предоставлялись ___________________ (в дальнейшем по тексту - "Перевозчик").
Пассажир также оплатил провоз ручной клади на сумму _______ (____________), что подтверждается ________________________, и перевозку багажа на сумму _______ (____________) рублей, что подтверждается ______________________.
В соответствии с расписанием на "___"_________ ____ г. рейс N ______ по
маршруту _________________________ должен был отправиться в ____ часов ____
минут по местному времени.
Однако  в назначенное время Пассажир  не смог попасть на рейс в связи с
______________________. Опоздание Пассажира составило ____________________,
(не более трех часов)
что подтверждается _______________________________________________________.
В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 23 Устава автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта пассажир вправе в случае опоздания к отправлению транспортного средства в течение трех часов, на которое был приобретен билет, получить обратно стоимость проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади за вычетом двадцати пяти процентов их стоимости.
Таким образом, сумма, причитающаяся Пассажиру, за вычетом 25% стоимости проезда, а также перевозки ручной клади и багажа составляет _______ (____________) рублей.
На основании изложенного и руководствуясь подпунктом 1 пункта 1 статьи 23 Устава автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта, прошу в срок до "___"________ ____ г. вернуть Пассажиру стоимость проезда, провоза ручной клади и перевозки багажа за вычетом 25% в размере _____ (____________) рублей в связи с опозданием к отправлению транспортного средства в следующем порядке: ____________________.

Приложения:
1. Копия пассажирского билета N _____ от "___"________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие оплату ручной клади.
3. Документы, подтверждающие оплату провоза багажа.
4. Документы, подтверждающие опоздание Пассажира не более чем на три часа.
5. Расчет суммы требования.
6. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы Пассажира.
7. Иные документы, подтверждающие требования Пассажира.

"___"________ ____ г.

_____________________
(подпись)