Требование (претензия) пассажира о возврате перевозчиком стоимости проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади в связи с опозданием к отправлению транспортного средства вследствие несчастного случая

___________________________________________
(наименование организации или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя -
перевозчика)
адрес: ____________________________________
телефон: __________________________________
эл. почта: ________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт N _______ выдан "__"________ ___ г.
__________________________________________,
адрес: ____________________________________
телефон: __________________________________
эл. почта: ________________________________

Требование (претензия) о возврате стоимости проезда, перевозки багажа, провоза ручной клади в связи с опозданием к отправлению транспортного средства вследствие несчастного случая
"__"___________ ____ г. ________________________ приобрел билет N _____
(Ф.И.О.)
от "__"___________ ____ г. на рейс N _____ по маршруту ____________________
ценой ________ (______________) рублей. Услуги по перевозке предоставлялись
__________________________________________________________________________.
(наименование организации или Ф.И.О. перевозчика)
За перевозку багажа __________________________ заплатил сумму в размере
(Ф.И.О.)
_____ (__________) рублей.
В соответствии с расписанием на "__"___________ ____ г. рейс N ________
по маршруту __________________________ должен был отправиться в _____ часов
_____ минут по местному времени "__"___________ ____ г.
В результате несчастного случая (____________________________________),
который произошел "__"___________ ____ г., ________________________ не смог
(Ф.И.О.)
прибыть на рейс. Факт несчастного случая подтверждается __________________.
В    соответствии   с   подпунктом  1   пункта   1  статьи   23  Устава
автомобильного    транспорта   и   городского   наземного    электрического
транспорта  пассажир вправе вследствие несчастного  случая  в  течение трех
суток  с  момента  отправления  транспортного  средства,  на  которое   был
приобретен билет, получить  обратно  стоимость проезда, перевозки   багажа,
провоза ручной клади за вычетом двадцати пяти процентов их стоимости.
Таким образом, сумма, причитающаяся _______________________, за вычетом
(Ф.И.О.)
двадцати пяти процентов стоимости проезда и перевозки багажа составляет ___
(__________) рублей.
На       основании         вышеизложенного       и       руководствуясь
подпунктом  1  пункта  1  статьи  23 Устава  автомобильного   транспорта  и
городского    наземного   электрического   транспорта,    просьба  в   срок
до "__"___________ ____ г. вернуть ______________________ стоимость проезда
(Ф.И.О.)
и перевозки  багажа  в  связи  с опозданием  к  отправлению   транспортного
средства  вследствие несчастного случая  за вычетом двадцати пяти процентов
стоимости проезда и перевозки багажа в размере _____ (_____________) рублей
в следующем порядке: _____________________________________________________.

Приложения:
1. Копия пассажирского билета N _____ от "__"___________ ____ г.
2. Копии документов, подтверждающих факт несчастного случая.
3. Расчет суммы требования.
4. Иные документы, подтверждающие требования заявителя.
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если претензия подписывается представителем).

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)