Требование (претензия) на выплату страховой суммы по договору страхования риска гражданской ответственности

____________________________________________
(наименование страховой компании)
____________________________________________
(адрес)
телефон: _____________, факс: _____________,
эл. адрес: _________________________________

от _________________________________________
(наименование юр. лица или Ф.И.О. заявителя)
_____________________________________________
(адрес)
телефон: _____________, факс: _____________,
эл. адрес: _________________________________

Требование (претензия) на выплату страховой суммы по договору страхования риска гражданской ответственности
"___"_________ ____ г. между мной (нашей организацией) и Страховой компанией __________________ (далее - Страховщик) был заключен договор страхования риска гражданской ответственности вследствие причинения вреда третьим лицам N ________ от "___"_________ ____ г. (далее - Договор).
В соответствии с условиями указанного договора Страховщик взял на себя обязательства по выплате страховой суммы в случае причинения страхователем вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц. Указанный договор заключен на срок с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.
В  соответствии  с  данным  договором общая страховая сумма по договору
составляет _________ (___________________________________________) рублей.
"___"_________ ____ г. произошло ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать обстоятельства произошедшего случая)
в результате чего был причинен ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер причиненного вреда: вред жизни, здоровью третьих лиц,
имуществу (уничтожение или повреждение транспортных средств, зданий,
сооружений, строений, включая имущество физических и юридических лиц,
животных и т.д.), принадлежащему третьим лицам (имущественный вред))

Данное обстоятельство подтверждается:
- ____________________________________________________________________;
- ____________________________________________________________________;
- ____________________________________________________________________;
- ____________________________________________________________________.
(заключениями официальных органов, позволяющих сделать вывод об
обстоятельствах, характере и моменте события, повлекшего за собой
предъявление претензии к Страхователю; претензиями; исковыми
требованиями; материалами дела и соответствующими решениями судебных
или иных органов (при наличии таких требований и материалов),
содержащие размеры сумм, подлежащих возмещению в связи с причинением
вреда третьим лицам, включаемого в объем обязательств Страховщика
по договору страхования; копии результатов экспертизы Страховщика;
калькуляции ущерба, причиненного в результате наступления событий,
оговоренных в договоре страхования и др.)
В соответствии с п. __ договора сумма страхового возмещения при наступлении страхового случая в виде ___________________________ (причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц) составляет ________ (__________________________) рублей.
"__"________ ____ г. я обратился (организация обратилась) к Страховщику с заявлением о наступлении страхового случая, предусмотренного п. ____ договора страхования. К заявлению был приложен пакет документов, предусмотренный п. ___ договора.
В соответствии с п. ____ договора заявление Страхователя о _____________ рассматривается в срок, не превышающий _______ дней. Документы, подтверждающие результат рассмотрения заявления, должны быть направлены Страхователю в срок ________ дней. Выплата страховой суммы должна быть осуществлена в срок не позднее _____________ дней (п. ____ договора).
Поскольку до настоящего времени Страхователем не исполнены обязательства по рассмотрению заявления и выплате страхового возмещения, считаю, что тем самым он существенно нарушает условия договора страхования.
П. ___ договора (п. ___ Правил страхования) установлено, что при неисполнении обязанности Страховщика о выплате страхового возмещения в срок _______ Страховщик за каждый день просрочки уплачивает потерпевшему неустойку (пени) в размере _____%.
Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
На основании изложенного и в соответствии со статьей 9 Закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

прошу:
в течение _______ дней с момента получения настоящей претензии выплатить страховое возмещение в размере ________ (_________________________) рублей.
Указанную сумму прошу выдать на руки/перечислить по следующим реквизитам: __________________________.
В случае неудовлетворения претензии в добровольном порядке будем вынуждены обратиться за защитой своих прав в суд.

Прилагаемые документы:
1. Копия договора страхования и/или страхового полиса.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Копия страхового акта.
4. Расчет суммы претензии.
5. Копии иных документов, обосновывающих претензии.

"___"__________ ___ г.
____________________ _______________