Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии/несоответствии санитарным правилам проектной документации

Приложение N 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по выдаче на основании результатов санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний и иных видов
оценок, оформленных в установленном порядке, санитарно-эпидемиологических заключений, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 18 июля 2012 г. N 775
Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии/несоответствии санитарным правилам
проектной документации

Наименование юридического лица  или Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя
___________________________________________________________________________

Юридический адрес (указание местонахождения получателя) ___________________
___________________________________________________________________________

ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица ____________________
___________________________________________________________________________

Наименование проектной документации _______________________________________
___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы: ______________________________

Заявитель:
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)

Заполняется уполномоченным специалистом
Заявление принято "__" ______________ 20__ г., зарегистрировано
в журнале под N _________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)



Источник - Приказ Роспотребнадзора от 18.07.2012 № 775 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)