Заявление о выдаче свидетельства на въезд (возвращение) в российскую федерацию

Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной
территории, в том числе в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации, временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию, утвержденному приказом МИД России от 28.06.2012 N 10304

Заявление о выдаче свидетельства
на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

___________________________________________________________________________
(наименование загранучреждения или представительства)
1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________ Место
____________________________________________________________ для фотографии
2. Год, число, месяц рождения: ____________________________________________
3. Пол: ___________
4. Место рождения: ________________________________________________________
республика, край, область, населенный пункт
5. Гражданство: ___________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства
(пребывания) в России __________________________________
индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон
7. Адрес фактического проживания в России: ________________________________
республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон
8. Последнее место работы в России: _______________________________________
___________________________________________________________________________
должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия,
учреждения, организации
9. Сведения об основном документе,  удостоверяющем  личность  заявителя  за
пределами  территории  Российской  Федерации, утраченном заявителем (при их
наличии):
серия _______ номер _______ выдан "__" _________ 20__ года
___________________________________________________________________________
указать, кем выдан
10. Обстоятельства утраты  основного  документа,  удостоверяющего  личность
заявителя за пределами территории Российской Федерации: ___________________
___________________________________________________________________________
11.  Сведения  о  детях  (находящихся   в   стране  пребывания   вместе   с
заявителем),  внесенные  в  утраченный  основной  документ,  удостоверяющий
личность заявителя за пределами территории Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения
12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: _________________________
___________________________________________________________________________
наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан

(оборотная сторона)

13. Сведения о месте жительства  (пребывания)  родственников  или  знакомых
в России: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон
14. Дата выезда из России:                "__" _________ 20__ года
15. Цель поездки: _________________________________________________________
туризм, командировка, частная
16. Адрес места жительства в стране пребывания: ___________________________
адрес и телефон
17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: "__" _______ 20__ года
18. Предполагаемое место, дата пересечения  российской  границы  и  маршрут
следования: _______________________________________________________________
Сведения о законном представителе:
----------------------------------
19. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
20. Год, число, месяц рождения: ____________________ 21. Пол: _____________
22. Место рождения: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
республика, край, область, населенный пункт
23. Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________
индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон
24. Гражданство: _______________________________
25. Сведения  об  основном  документе,  удостоверяющем  личность  законного
представителя:
серия _______ номер ___________ выдан "__" _____________ 20__ года
___________________________________________________________________________
указать, кем выдан

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ
ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,
УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ,
ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА
ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя/законного представителя ______ Дата: "__" ___ 20__ года
Дата приема документов: "__" ________ 20__ года           М.П.
Регистрационный номер: _____________________________________
Должностное лицо, принявшее заявление: ____________________________________
должность, Ф.И.О., подпись
Должностное лицо, принявшее решение о выдаче
свидетельства:                               ______________________________
должность, Ф.И.О.,
подпись и дата
Выдано свидетельство:
серии ___________ номер __________   Дата выдачи "__" _______ 20__ года

Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: "__" _____ 20__ года

Должностное лицо, выдавшее
свидетельство/уведомление
об отказе в выдаче свидетельства
(ненужное зачеркнуть)               ___________________________________
должность, Ф.И.О., подпись, дата

Лицо, получившее свидетельство/
уведомление об отказе в выдаче
свидетельства (ненужное зачеркнуть) ___________________________________
Ф.И.О., подпись, дата



Источник - Приказ МИД России от 28.06.2012 № 10304