Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, в том числе индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств

Приложение N 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по выдаче на основании результатов санитарно-эпидемиологических экспертиз, расследований, обследований, исследований, испытаний и иных видов
оценок, оформленных в установленном порядке, санитарно-эпидемиологических заключений, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 18 июля 2012 г. N 775

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии/несоответствии санитарным правилам факторов
среды обитания, условий деятельности юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими
территорий, зданий, строений, сооружений, помещений,
оборудования, транспортных средств

Наименование     юридического     лица     или    Ф.И.О.    индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Фактический адрес осуществления деятельности (работы, услуги)
___________________________________________________________________________
ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица
___________________________________________________________________________
Наименование вида деятельности (работы, услуги)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заявитель: ________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., печать)

Заполняется уполномоченным специалистом

Заявление принято "__" ________________ 20__ г., зарегистрировано в журнале
под N ______________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявление)



Источник - Приказ Роспотребнадзора от 18.07.2012 № 775 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)