35896
Приложение N 3
к Административному регламенту исполнения государственной
функции по оформлению и выдаче дипломатическими
представительствами или консульскими учреждениями
Российской Федерации либо представительствами МИДа России,
находящимися в пределах приграничной территории, в том числе
в пунктах пропуска через государственную границу Российской
Федерации, временного документа, удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации и дающего ему право
на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию,
утвержденному приказом МИД России от 11.12.2008 N 19217
(в редакции приказа МИД России от 08.07.2010 N 11201)
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче свидетельства на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию
Наименование подразделения системы МИД России
|
Место
для фотографии
|
|
1. Фамилия, имя, отчество:
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Год, число, месяц рождения:
|
|
|
|
3. Пол:
|
|
|
|
4. Место рождения:
|
|
|
республика, край, область, населенный пункт
|
|
5. Место постоянной регистрации в России:
|
|
|
индекс, республика, край, область,
|
|
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон
|
|
6. Гражданство:
|
|
|
|
7. Последнее место жительства в России:
|
|
|
республика, край, область,
|
|
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон
|
|
8. Последнее место работы в России:
|
|
|
|
должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия, учреждения, организации
|
|
9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации (при их наличии), утраченном заявителем:
|
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан "
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
|
указать, кем выдан
|
|
10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего личность заявителя за
|
пределами территории Российской Федерации:
|
|
|
|
11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с заявителем) в утраченном основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации:
|
|
фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения
|
|
12. Сведения об имеющихся у заявителя документах:
|
|
|
|
наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан
|
Приложение N 3
(оборотная сторона)
к Административному регламенту исполнения государственной
функции по оформлению и выдаче дипломатическими
представительствами или консульскими учреждениями
Российской Федерации либо представительствами МИДа России,
находящимися в пределах приграничной территории, в том числе
в пунктах пропуска через государственную границу Российской
Федерации, временного документа, удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации и дающего ему право
на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию,
утвержденному приказом МИД России от 11.12.2008 N 19217
(в редакции приказа МИД России от 08.07.2010 N 11201)
13. Сведения о месте жительства родственников или знакомых в России:
|
|
|
|
степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон
|
|
14. Дата выезда из России:
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
15. Цель поездки:
|
|
|
|
туризм, командировка, частная или др.
|
|
|
16. Место жительства в стране пребывания:
|
|
|
адрес и телефон
|
|
17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания:
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и маршрут следования:
|
|
|
|
|
|
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН
|
|
Подпись заявителя:
|
|
Дата: "
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
Дата приема документов:
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
М.П.
|
|
Регистрационный номер:
|
|
|
|
Сотрудник, принявший заявление:
|
|
|
должность, Ф.И.О., подпись
|
|
Сотрудник, ответственный за принятие
|
решения о выдаче свидетельства:
|
|
|
должность, Ф.И.О., подпись и дата
|
|
Выдано свидетельство:
|
серии
|
|
номер
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
Действительно для въезда в Российскую Федерацию до:
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
Свидетельство получил:
|
|
Дата "
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
Ф.И.О. и подпись
|
|
|
(размер 210 х 297 мм)
|