zayavlenie-o-pereustroystve-i-pereplanirovke-zhilogo-pomeshcheniya
Приложение N 1
к Положению
о межведомственной комиссии администрации
Cерпуховского муниципального района по согласованию
переустройства и (или) переоборудования жилых и нежилых
помещений, перевода жилых помещений в нежилые помещения,
нежилых помещений в жилые помещения
В межведомственную комиссию
администрации Серпуховского
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество собственника, представителя собственника)
__________________________________________________________________________,
(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)
проживающего по адресу: РФ, ______________________________________________,
ул. _____________________________, д. _________________, кв. ______________
Доверенность ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: РФ, Московская область,
Серпуховский район, дер. (пос.) _________, ул. _________, д. ____, кв. ____
Собственник(и) жилого помещения:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
__________________________________________________________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _____ 200__ г. по
"___" ______ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в ________________________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц администрации Серпуховского муниципального района
либо уполномоченного ими органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" _______________ г. N ____:
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан)
|
Подпись
|
Отметка о
нотариальном
заверении
подписи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
____________________________________________________________ на ___ листах.
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
жилое помещение с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия)
2. Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ____ листах.
3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _____ листах.
4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах.
5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
____ листах (при необходимости).
6. Иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _______ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _______ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _______ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _______ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Документы представлены на приеме "____" _________________________ 200___ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" ____________ 200__ г. N _____
Расписку получил "___" __________ 200__ г.
_____________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________________________ __________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего (подпись)
заявление)