zayavlenie-o-pereustroystve-i-pereplanirovke-zhilogo-pomeshcheniya
Приложение N 1
к Положению
о порядке переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений
в городском поселении Озеры
В администрацию
городского поселения Озеры
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
___________________________________________________________________________
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании: _______________________________
(права собственности,
___________________________________________________________________________
договора найма, договора аренды - нужное указать)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 200__ г.
по "___" __________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____________ по _____
часов в _______________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" _________ 200__ г. N ____:
N
п/п
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан)
|
Подпись
<*>
|
Отметка о нотариальном
заверении подписей лиц
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
___________________________________________________________________________
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
__________ на _________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на __________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ________________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ___________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" ______ 200__ г. _________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______ 200__ г. _________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ______ 200__ г. _________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ______________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 200__ г.
N ___________________________
Расписку получил "___" ______________ 200__ г.
____________________________
(подпись заявителя)
__________________________
(должность)
___________________________________________________________ _____________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)