otraslevaya-statisticheskaya-otchetnost-stantsiy-skoroy-meditsinskoy-pomoshchi
Приложение 15
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 марта 1999 г. N 100
ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
├─────────────┼───────┼─────────────┼──────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────┼───────┼─────────────┼──────┼────────┤
│организации -│минис- │ республики, │района│отрасли │
│ составителя │терства│края, области│ │по ОКОНХ│
│документа по │по ├─────────────┴──────┤ │
│ ОКПО │СООГУ │ по СОАТО │ │
├─────────────┴───────┴────────────────────┴────────┤
│ КОДЫ │
└───────────────────────────────────────────────────┘
Кому представляется __________________________________________
(наименование,
__________________________________________________________________
адрес получателя)
------------------------------------------------------------------
Форма N 40
Почтовая - годовая
Представляют больницы,
станции (отделения) скорой
медицинской помощи
руководителям управления
здравоохранением города,
района - 5-го января
Область, край, республика ________________________________________
Район ____________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Адрес учреждения _________________________________________________
ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), БОЛЬНИЦЫ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
за 19___ г.
(3/1000) Название и категория (4/1 _______________________________
Численность обслуживаемого населения ____________________
в том числе: сельского ____________________
детского ____________________
(3/1100) 1. Штаты учреждения
┌────────────────────┬─────┬─────────┬──────────────────────────────────┐
│ Должности │No. │ Всего │ В том числе │
│ │стро-│на конец ├─────┬───────┬───────┬─────┬──────┤
│ │ки │отчетного│врачи│средний│младший│води-│прочий│
│ │ │ года │ │медпер-│медпер-│тели │персо-│
│ │ │ │ │сонал │сонал │ │ нал │
├────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├────────────────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤
│Штатные ............│(4/1 │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤
│Занятые ............│ 2 │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤
│Физические лица (ос-│ │ │ │ │ │ │ │
│новные работники) │ 3 │ │ │ │ │ │ │
│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤
│занятые неполный │ │ │ │ │ │ │ │
│рабочий день .......│ 4 │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤
│внешние совместители│ 5 │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────┴─────┴─────────┴─────┴───────┴───────┴─────┴──────┘
(3/2100) 2. Медицинская помощь при выездах
┌───────────────────┬─────┬─────┬─────────────────────────────────────────────┐
│ Показатели │No. │Всего│ В том числе │
│ │стро-│ ├────────────────────────────┬─────────┬──────┤
│ │ки │ │ оказание скорой помощи │пере- │число │
│ │ │ │ по поводу │возка │госпи-│
│ │ │ ├────────┬─────────┬─────────┤больных, │тали- │
│ │ │ │несчаст-│внезапных│родов и │рожениц и│зиро- │
│ │ │ │ных │заболе- │патологии│родиль- │ванных│
│ │ │ │случаев │ваний и │беремен- │ниц - │ │
│ │ │ │ │состояний│ности │всего │ │
├───────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├───────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│Выполнено выездов, │(4/1 │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│в том числе к детям│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│Число лиц, которым │ │ │ │ │ │ │ │
│оказана медицинская│ │ │ │ │ │ │ │
│помощь при выездах │ 3 │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼─────┼─────┼────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────┤
│ из них в сельских│ │ │ │ │ │ │ │
│ населенных пунк-│ │ │ │ │ │ │ │
│ тах .............│ 4 │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴─────┴─────┴────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────┘
(3/2101) Число безрезультатных выездов (4/1 ______________________
Отказано за необоснованностью вызова 2 ________________).
Число дорожно - транспортных происшествий (ДТП) _________
Число пострадавших в ДТП ________________________________
в том числе со смертельным исходом ______________________
(3/2200)
┌────────────────────────────────────┬─────┬───────────┬──────────────────┐
│ Показатели │No. │Число выез-│Число лиц, которым│
│ │стро-│дных бригад│ оказана помощь │
│ │ки │(смен) │ бригадами │
├────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────────┤
│Врачебных общепрофильных ...........│(4/1 │ │ │
│ │ ├───────────┼──────────────────┤
│ в том числе для оказания помощи │ │ │ │
│ детскому населению ...............│ 2 │ │ │
│ │ ├───────────┼──────────────────┤
│Фельдшерских .......................│ 3 │ │ │
│ │ ├───────────┼──────────────────┤
│Интенсивной терапии (БИТ) │ 4 │ │ │
│____________________________________│ ├───────────┼──────────────────┤
│Психиатрических │ 5 │ │ │
│____________________________________│ ├───────────┼──────────────────┤
│Других специализированных - всего │ 6 │ │ │
│ в том числе (расшифровать)│ │ │ │
│ │ │ │ │
└────────────────────────────────────┴─────┴───────────┴──────────────────┘
(3/2201) Из числа лиц, которым помощь оказана фельдшерскими
бригадами - перевозка больных (4/1 _________________).
(3/2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь
(4/1 ____________).
"___" __________________ 19___ г. Руководитель
___________________________________
(фамилия, No. телефона исполнителя)
Начальник отдела
медицинской статистики
и информатики
Е.К.ТИШУК