otryvnoy-list-karty-donora
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 021/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Отрывной лист карты донора (труппа) N......
(остается у судмедэксперта)
по журналу порядковый номер N......
Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
Взятие крови
|
Ткани, разрешенные к взятию
|
Дата,
час
|
Количество
|
наименование
|
количество
|
дата взятия
|
цельной
|
промывной
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение о возможности изъятия тканей
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Судебный медицинский эксперт __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5