otreznoy-talon-lechebnoy-karty-prizyvnika
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН
Лечебной карты призывника N ______
(по снятии призывника с лечения заполняется
и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)
Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
И _________________________ 2. Дата рождения ____________________
Н 3. Местожительство призывника _________________________________
Я _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
О _______________________________________________________________
Т 4. Место работы _______________________________________________
Р 5. Занимаемая должность _______________________________________
Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при
З приписке ___________________________________________________
А _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Данные объективного обследования _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Л
12. Данные лабораторного исследования __________________________ И
_______________________________________________________________ Н
_______________________________________________________________ И
13. Данные других исследований _________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
14. Какое проведено лечение ____________________________________
_______________________________________________________________ О
_______________________________________________________________ Т
15. Результат лечения __________________________________________ Р
16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности Е
к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения З
_______________________________________________________________ А
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________
Печать лечучреждения "..." __________________ 19... г.
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Оборотная сторона ф. N 053/у
Прохождение лечения
9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные
первичного осмотра ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Диагноз (по русски) __________________________________________
_________________________________________________________________
12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к
военной службе при снятии с учета лечебного учреждения
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Данные медицинского наблюдения
Дата посещ.
|
Текущие наблюдения
|
Назначения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|