1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
|
2.
|
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
|
|
3.
|
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
|
9.
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность
|
|
10.
|
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
|
|
11.
|
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
|
|
12.
|
Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа
|
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
|