37261
Приложение N 7
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному и
фитосанитарному надзору по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств для ветеринарного
применения, утвержденному
приказом Минсельхоза России
от 01.03.2016 N 80
ФОРМА
|
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении фармацевтической деятельности
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической
|
деятельности, выданной Россельхознадзором, по причине
|
|
.
|
Сведения о заявителе
|
1
|
Полное наименование юридического лица/
Фамилия, имя и (в случае, если имеется), отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
3
|
Дата и номер лицензии
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
|
|
5
|
Телефон
|
|
6
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
8
|
Электронный адрес6
|
|
в лице
|
|
,
|
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
|
|
действующего на основании
|
|
.
|
|
|
Прошу ответ направить в форме электронного документа по следующему
|
|
адресу
|
|
|
|
Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по
|
|
следующему адресу
|
|
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
(подпись)
|
6 Заполнять в случае, если имеется.