1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Сокращенное наименование (в случае если имеется)
|
|
3
|
Фирменное наименование (в случае если имеется)
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
5
|
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
6
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
Выдан
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
8
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
|
(орган, выдавший документ)
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
N
|
|
|
|
9
|
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность
|
|
10
|
Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
|
|
11
|
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
12
|
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа
|
* На бумажном носителе
* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
* В форме электронного документа
|