37001
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минобрнауки России
от 11.12.2012 N 1032
Форма
|
наименование лицензирующего органа
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить (указать нужное):
- лицензию на осуществление образовательной деятельности;
- лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц;
|
|
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)
|
|
Организационно-правовая форма соискателя лицензии
|
|
|
|
Место нахождения соискателя лицензии
|
|
|
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
|
|
|
|
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя
|
лицензии
|
|
|
|
|
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических лиц
|
|
|
|
|
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
|
|
|
|
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
|
по следующим образовательным программам:
N
п/п
|
Основные и дополнительные общеобразовательные программы
|
Вид образовательной программы (основная, дополнительная)
|
Уровень (ступень) образовательной программы
|
Наименование (направленность) образовательной программы
|
Нормативный срок освоения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
|
Наименование образовательной программы
|
Уровень (ступень) образо-
вательной программы
|
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
|
Вид образо-
вательной программы (основная, дополни-
тельная)
|
Норматив-
ный срок освоения
|
Код
|
Наименование
|
Код
|
Направления подготовки, специальности, профессии
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Образовательные программы профессиональной подготовки
|
Код
|
Наименование профессии
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала
соискателя лицензии*
|
|
|
|
|
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала
|
соискателя лицензии
|
|
|
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту
нахождения филиала
|
|
|
|
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
|
по следующим образовательным программам:
N
п/п
|
Основные и дополнительные общеобразовательные программы
|
Вид образовательной программы (основная, дополнительная)
|
Уровень (ступень) образовательной программы
|
Наименование (направленность) образовательной программы
|
Нормативный срок освоения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
|
Наименование образовательной программы
|
Уровень (ступень) образо-
вательной программы
|
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
|
Вид образо-
вательной программы (основная,
дополни-
тельная)
|
Норматив-
ный срок освоения
|
Код
|
Наименование
|
Код
|
Направления подготовки, специальности, профессии
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Образовательные программы профессиональной подготовки
|
Код
|
Наименование профессии
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины, соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности
|
|
|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии
|
|
|
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии
|
|
|
Адрес электронной почты соискателя лицензии
|
|
|
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии
|
|
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
|
да/нет
|
|
Дата заполнения
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя организации)
|
|
(подпись руководителя организации)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)
|
М.П.
|
* Информация указывается по каждому филиалу отдельно.