Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации

______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации
Соискатель лицензии ___________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации,
___________________________________________________________________________
в том числе фирменное наименование или Ф.И.О. индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

в лице _________________________________________, действующ___ на основании
______________________________________.
Адрес(а)   мест   осуществления   лицензируемого    вида   деятельности
__________________________________________________________________________.
ОГРН __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ
или ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _________________ серия свидетельства ______ N ___________, дата выдачи "___"__________ ____ г.
Настоящим и в соответствии с пп. "а" п. 8 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 03.02.2012 N 79 "О лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации", заявитель просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации.

Приложения:
1. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
3. Копии документов, подтверждающих квалификацию специалистов по защите информации (дипломов, удостоверений, свидетельств).
4. Копии правоустанавливающих документов на помещения, предназначенные для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих помещениях).
5. Копии технических паспортов и аттестатов соответствия защищаемых помещений требованиям безопасности информации.
6. Копии технических паспортов автоматизированных систем, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации (с приложениями), актов классификации автоматизированных систем по требованиям безопасности информации, планов размещения основных и вспомогательных технических средств и систем, аттестатов соответствия автоматизированных систем требованиям безопасности информации или сертификатов соответствия автоматизированных систем требованиям безопасности информации, а также перечень защищаемых в автоматизированных системах ресурсов, описание технологического процесса обработки информации в автоматизированных системах.
7. Копии документов, подтверждающих право соискателя лицензии на программы для электронно-вычислительных машин и базы данных, планируемые к использованию при осуществлении лицензируемого вида деятельности.
8. Документы, содержащие сведения о наличии контрольно-измерительного, производственного и испытательного оборудования, средств защиты информации и средств контроля защищенности информации, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, с приложением копий документов о поверке (калибровке) и маркировании контрольно-измерительного оборудования, а также документов, подтверждающих права соискателя лицензии на использование указанного оборудования, средств защиты информации и средств контроля защищенности информации.
9. Документы, содержащие сведения об имеющихся технической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения работ и (или) оказания услуг, предусмотренных п. 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации.
10. Копии документов, подтверждающих наличие необходимой системы производственного контроля в соответствии с установленными стандартами (при выполнении работ, указанных в пп. "в" п. 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации).

_________________________ ___________________ _____________________________
(юридическое лицо -     (подпись, печать)       (юридическое лицо -
наименование должности                         фамилия, имя, отчество
руководителя;                                   руководителя)
индивидуальный
предприниматель -
фамилия, имя, отчество)