Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по перевозке внутренним водным тра

В

(наименование органа лицензирования)

Исх. N

дата

"

"

20

г.

1. На осуществление деятельности

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5. Фирменное наименование юридического лица

6. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

7. Почтовый адрес с указанием индекса

8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

9. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств)

11. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)

Телефон

Телефакс

(с указанием кода города)

E-mail

Приложение: документы на

листах.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.