Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по перевозкам железнодорожным тран

В

(наименование органа лицензирования)

Исх. N

дата

"

"

20

г.

1. На осуществление вида деятельности

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст.2716, N 30 (часть 1), ст.4590, N 43, ст.5971; 2012, N 26, ст.3446, N 31, ст.4322; 2013, N 9, ст.874)

2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ и оказываемых услуг

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5. Фирменное наименование юридического лица

6. Адрес местонахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя

7. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса

8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

9. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест):

11. Необходимость выдачи лицензии в письменной (бумажной) форме (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)

Телефон

(с указанием кода города)

Телефакс

Адрес электронной почты

Приложение: документы на

листах.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

М.П. (при наличии печати)