19052
Приложение N 4
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ от 31.12.2003 N 1545,
от 27.07.2007 N 993, от 07.12.2012 N 1608,
от 28.12.2013 N 964, от 04.08.2016 N 395,
от 03.09.2017 N 410, от 01.07.2021 N 385)
|
|
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
|
(заполняется должностным лицом)
|
|
|
|
|
|
|
Место
|
|
для
|
|
фотографии 1
|
|
|
М.П. 2
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в общем порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
Одновременно со мной прошу
разрешить выход из гражданства
Российской Федерации моим
несовершеннолетним детям (сын,
дочь, фамилия, имя, отчество,
дата и место рождения,
гражданство) 4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о другом родителе
указанных детей (фамилия, имя,
отчество, место жительства,
гражданство, если имеет
гражданство Российской Федерации,
то указать, сохраняет ли его)
|
|
|
|
|
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю
фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения
3. Пол
(мужской, женский)
4. Семейное положение
(женат (замужем), холост (незамужняя),
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание
(указывается по желанию)
7. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
(наименование образовательной организации, где и когда окончена,
номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание
(номер диплома, дата и место выдачи)
9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 5
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)
|
Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
|
приема
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности
(военнообязанный,
невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства) или возможность его (их) приобретения
(если да, указать, какое, когда и на каком основании
приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при
отсутствии иного гражданства - подтверждение
возможности его приобретения)
14. Адрес места жительства, телефон
15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись заявителя)
|
|
Заявление принято к рассмотрению
|
|
на основании
|
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|
|
|
Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
|
|
|
(статья, часть, пункт)
|
|
|
|
|
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю 6.
|
|
|
|
|
|
(специальное звание, должность, фамилия, инициалы
|
|
|
|
|
|
должностного лица органа внутренних дел, принявшего документы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись должностного лица)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель (начальник), заместитель руководителя (начальника)
|
|
|
|
|
(наименование органа внутренних дел)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(специальное звание)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М. П. 7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.
3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4 Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.
5 При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
6 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
7 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.