25425
Приложение N 1
к Регламенту (п. 15)
Форма
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России
Большая Лубянка ул., д. 2, Москва, 107031
Исх. от 20 г.
N
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ ЗАКЛЮЧЕНИЯ (РАЗРЕШИТЕЛЬНОГО ДОКУМЕНТА)
Прошу выдать
(полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма, сведения о лицензии на осуществление
заключение (разрешительный документ)
деятельности в области оборота СТС НПИ)
на ввоз на таможенную территорию Евразийского экономического союза/ вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза
(ненужное зачеркнуть)
(наименование, идентификационные признаки СТС НПИ,
сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ)
Адрес места нахождения:
Адрес места осуществления деятельности:
Адрес для переписки:
(почтовый адрес, адрес электронной почты)
Телефон с указанием кода города:
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ,
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; наименование
и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ,
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки
юридического лица на учет в налоговом органе; наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Способ получения:
(непосредственное получение в ЦЛСЗ ФСБ России,
получение отправления в отделениях Почты России
или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
|
|
|
|
|
(наименование должности
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
руководителя юридического лица)
М.П.1
Примечание.
Сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ не указываются при ввозе СТС НПИ на таможенную территорию Евразийского экономического союза.
1 При наличии печати.