35914
Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным
лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 13.04.2016 N 166н (в редакции
приказа Минтруда России
от 01.09.2017 N 654н)
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, НЕПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
1. Я,
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
|
|
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N
|
|
,
|
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства*
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания****
|
|
|
,
|
|
адрес фактического проживания******
|
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
|
|
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
|
|
адрес места жительства на территории другого государства:
|
|
(указывается на русском и иностранном языках)
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
2. Представитель
|
,
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
адрес места жительства*
|
|
|
,
|
|
адрес места пребывания****
|
|
|
,
|
|
адрес фактического проживания******
|
|
|
,
|
|
номер телефона
|
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Срок действия
|
|
Кем выдан
|
|
3. Прошу выдать справку о сумме компенсационной выплаты, оставшейся не полученной в связи со смертью
|
,
|
(фамилия, имя, отчество умершего наработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)
|
|
дата смерти
|
|
,
|
|
|
(наименование и номер документа о смерти)
|
Запрос нотариуса N
|
|
от
|
|
прилагается.
|
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
|
|
|
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
|
|
б)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|
|
|
|
|
на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
(адрес электронной почты)
|
|
|
|
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
|
|
|
|
гражданина (его представителя)
|
|
.
|
|
|
|
|
(абонентский номер)
|
|
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
**** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
****** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
** Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
**** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
****** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.