Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности (выплаты страхово

или поделиться

Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности (выплаты страхово | изменен в марте 2024 г.
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории
156Заявление на пособие 156Заявления связанные с пособиями 304Нетрудоспособные 2880Страхование 4004Расходы 8189Заявление
Если вы используете Микрософт офис то при открытии скачанного у нас xlsx файла, ваш офис может спрашивать о восстановлении файла. Это связано с тем, что мы используем Libre office, просто нажмите `Да` и сохраните изменения. Имперский Микрософт не любит, когда пользуются не его продуктами.

Титул

Приложение N 3

к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 N 578

Форма¹

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной
нетрудоспособности

Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере ____________________________

руб.

коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств

межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

¹Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. По тексту формы отчество указывается при наличии.

Сведения о получателях пособия


Сведения о получателях пособия:

	Начало периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)				Конец периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)				Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.)		Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.)

		1.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

			СНИЛС работника			-		-


			-	-						.				.


		2.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

			СНИЛС работника			-		-


			-	-						.				.


		3.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

			СНИЛС работника			-		-


			-	-						.				.


		4.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

			СНИЛС работника			-		-


			-	-						.				.


		5.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

			СНИЛС работника			-		-


			-	-						.				.


		6.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

			СНИЛС работника			-		-


			-	-						.				.


		7.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

			СНИЛС работника			-		-


			-	-						.				.


		8.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

			СНИЛС работника			-		-


			-	-						.				.


		9.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

			СНИЛС работника			-		-


			-	-						.				.


							Итого:			.				.

Сведения о страхователе

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

Код подчиненности

ИНН/КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Офис/Квартира

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности:

Наименование банка:

Счет N

БИК

Лицевой счет организации²

²Заполняется страхователем, у которого открыто лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

Код бюджетной классификации

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)