Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 30.05.2008.

                           В ________________ районный (городской)

                           суд ___________________________________

                           от ____________________________________

                                        (Ф.И.О., адрес)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

          о возмещении расходов и выплате вознаграждения

                     в связи с вызовом в суд

    ____________________________________ я был(а) вызван(на) в суд

           (указать дату и время)

в качестве _______________________________________________________

                (свидетеля, эксперта, специалиста, переводчика)

по иску (заявлению) _____________________________________________.

    Свои обязанности свидетеля (эксперта и т.д.) я выполнил(а).

    Я работаю в __________________________ в должности ___________

                (наименование работодателя)

(или: в трудовых отношениях не состою).

    Согласно  статье 95 ГПК РФ мне должны возмещаться понесенные в

связи  с  явкой  в  суд  расходы  на  проезд и проживание, а также

выплачиваться суточные, всего _______ (__________) рублей.

    В соответствии со ст. 95 ГПК РФ

                              ПРОШУ:

    Выплатить  мне  в  возмещение  понесенных  расходов  в связи с

вызовом в суд __________ (_______________) руб.

    Приложение: документы, подтверждающие понесенные расходы.

"___"_________ _____ г.                             ______________

                                                       (подпись)