Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

или поделиться

Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности | изменен в октябре 2024 г.
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории
156Заявление на пособие 156Заявления связанные с пособиями 304Нетрудоспособные 4004Расходы 8189Заявление 20000Приказ (распоряжении) о направлении работника в командировку
Если вы используете Микрософт офис то при открытии скачанного у нас xlsx файла, ваш офис может спрашивать о восстановлении файла. Это связано с тем, что мы используем Libre office, просто нажмите `Да` и сохраните изменения. Имперский Микрософт не любит, когда пользуются не его продуктами.

стр.1

Приложение № 5

к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. № 26

Форма

(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

От

(полное наименование организации (обособленного подразделения)
индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого
индивидуальным предпринимателем)

Заявление о возмещениии расходов на выплату пособия по временной
нетрудоспособности

_____Прошу в соответствии с пунктом 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в__2021__году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. № 2375, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия _________________________________________________________

по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере

руб.

коп.),

обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской_Федерации.

стр.2



Сведения о получателях пособия:

Начало периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)				Конец периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)				Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.)		Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.)

	1.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

		СНИЛС работника			-		-


		-	-						.				.


	2.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

		СНИЛС работника			-		-


		-	-						.				.


	3.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

		СНИЛС работника			-		-


		-	-						.				.


	4.	Фамилия, инициалы работника,									.	.

		СНИЛС работника			-		-


		-	-						.				.


						Итого:			.				.

стр.3_4

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

Код подчиненности

ИНН/КПП

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения/адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:

Индекс

Регион

Район

Город/населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Офис/квартира

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности:

Наименование банка:

Счет №

БИК

Лицевой счет организации

Код бюджетной классификации

Документы представил:

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем