Заявление об отказе от использования универсальной электронной карты (уэк)

____________________________________________
(наименование уполномоченной организации
субъекта Российской Федерации)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от использования универсальной электронной карты (УЭК)
Заявитель (пользователь УЭК):
1. Фамилия, имя и отчество (если имеется) пользователя УЭК _____________;
2. Данные документа, удостоверяющего личность пользователя УЭК: ________;
3. Номер УЭК или страховой номер индивидуального лицевого счета пользователя УЭК ___________________________;
4. Фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае подачи заявления представителем пользователя УЭК): ____________________________________;
в соответствии с ч. 10 ст. 26 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг" и п. 3 Порядка аннулирования универсальной электронной карты в случае отказа гражданина от ее использования, утвержденного приказом Минэкономразвития России от 17.08.2012 N 517, заявляю об отказе от использования УЭК и прошу ее аннулировать.
Прошу направить уведомление о завершении процедуры аннулирования УЭК по электронному (почтовому) адресу: __________________________________.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие полномочия представителя (если заявление подается представителем).

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)