Заявление об отказе от корректировки страховой части трудовой пенсии по старости (или по инвалидности) (или от корректировки доли страховой части трудовой пенсии по старости)

____________________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________

Заявление об отказе от корректировки страховой части трудовой пенсии по старости (или по инвалидности) (или от корректировки доли страховой части трудовой пенсии по старости)
Я, _________________________________________________________, страховое
(Ф.И.О. гражданина)
свидетельство обязательного пенсионного   страхования   N ________________,
"___"________ _______ года рождения, проживающ__ по адресу: _______________
(указать полный адрес места
__________________________________________________________________________,
жительства,  места  пребывания,  фактического  проживания,  номер телефона)
_____________________________________________________________ N __________,
(наименование документа, удостоверяющего личность)
выдан ____________________________________ "___"________ ____ г., настоящим
отказываюсь от корректировки размера страховой  части  трудовой  пенсии  по
старости (или  по инвалидности) (или  от корректировки доли страховой части
трудовой пенсии по старости), осуществляемой  в  соответствии с п. 5 ст. 17
(или   п. 5 ст. 17.1 / п. 5 ст. 17.2)   Федерального   закона   от 17.12.2001
N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".
Мною получены разъяснения о том, что сумма страховых взносов, поступивших в Пенсионный фонд Российской Федерации, которая не была учтена при определении размера страховой части трудовой пенсии в связи с отказом от корректировки ее размера, может быть использована в целях перерасчета размера страховой части трудовой пенсии по старости (или по инвалидности) в соответствии с п. 3 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", а также о том, что корректировка размера страховой части трудовой пенсии по старости (или по инвалидности) в соответствии с п. 5 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" не будет осуществляться до отзыва поданного заявления об отказе от корректировки размера страховой части трудовой пенсии.

"___"________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)