Приложение 8

к Административному регламенту

по исполнению Федеральной службой

по финансовым рынкам государственной

функции по лицензированию деятельности

инвестиционных фондов, деятельности

по управлению инвестиционными фондами,

паевыми инвестиционными фондами

и негосударственными пенсионными

фондами, деятельности специализированных

депозитариев инвестиционных фондов,

паевых инвестиционных фондов

и негосударственных пенсионных фондов,

а также деятельности по пенсионному

обеспечению и пенсионному страхованию

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ЛИЦЕНЗИИ

                                                       Федеральная служба

                                                       по финансовым рынкам

Исх. N ________________

от "__" _______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            об отказе от лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

  (указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________

(полное фирменное и сокращенное наименование лицензиата на русском языке)

___________________________________________________________________________

                       (место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

  (адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции, контактный

___________________________________________________________________________

                              номер телефона)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке

___________________________________________________________________________

                  лицензиата на учет в налоговом органе)

просит аннулировать лицензию на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

         (указывается наименование конкретного вида деятельности)

Приложение:

Наименование  должности

лица,   осуществляющего

функции    единоличного

исполнительного органа,

или        председателя

коллегиального

исполнительного  органа

лицензиата                      Личная подпись          Расшифровка подписи

    М.П.