Исковое заявление выгодоприобретателя в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу других лиц, в пределах страховой суммы по договору страхования ответственности за причинение вреда

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса Российской
Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Третье лицо: _________________________
(наименование страхователя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу других лиц, в пределах страховой суммы по договору страхования ответственности за причинение вреда
"___"_________ ____ г. между ________________________________________ и
(указать страховщика)
__________________________________________ был заключен договор страхования
(указать страхователя)
ответственности  за   причинение   вреда N _____  сроком на ______________.
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. истца)
является  выгодоприобретателем  по  договору страхования ответственности за
причинение вреда _________ (жизни, здоровью или имуществу других лиц) N ___
от   "___"_________  ___  г.  Размер  страховой  суммы  составляет  _______
(____________) рублей.
"___"_________ ___ г. произошел страховой случай ______________________
__________________________________________________________________________,
(краткое описание в соответствии с договором страхования)
что подтверждается _______________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства, документы)
Согласно  п.  4 ст.   931   Гражданского  кодекса  Российской  Федерации
требование     о    возмещении   вреда    в    пределах   страховой   суммы
выгодоприобретатель   по    договору    страхования    вправе    предъявить
непосредственно страховщику.
Требование (претензию) истца  от  "___"_________ ___ г. N ___ о выплате
страхового возмещения  в сумме ____________ (_______________) рублей в срок
до _______________ в следующем  порядке:  _________________________________
ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________
(мотивы отказа)
(или осталось без ответа), что подтверждается ____________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 4 ст. 931 Гражданского
кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

взыскать с ответчика страховое возмещение вреда, причиненного _________
(жизни,  здоровью  или имуществу других лиц), в пределах страховой суммы по
договору   страхования   ответственности  за  причинение  вреда  N  ___  от
"___"_________ ___ г. в сумме ______ (__________) рублей в срок до ________
в следующем порядке: ___________________________.

Приложение:
1. Копия договора страхования ответственности за причинение вреда N ___
от "___"_________ ___ г.
2. Документы, подтверждающие страховой случай.
3. Расчет суммы исковых требований.
4. Копия требования  (претензии) истца  от "___"_________ ___ г. N ___.
5. Доказательства  отказа   ответчика   от  удовлетворения   требования
(претензии) истца.
6.  Копия  искового  заявления  и  приложенных  к  нему  документов для
ответчика и третьего лица.
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
8.  Доверенность  представителя  от  "___"_________  ___ г. N ___ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
9.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на которых истец
основывает свои требования.

"___"_________ ___ г.

Истец (представитель):
_____________________/____________________/
(подпись)            (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, определяется в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.