Исковое заявление выгодоприобретателя в суд общей юрисдикции о перерасчете страховщиком суммы страхового возмещения по причине смерти потерпевшего, вызванной страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение, и доплате разницы, установленной между страховой суммой, установленной по этому риску в договоре обязательного страхования, и суммой выплаченного страхового возмещения

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Ответчик: ____________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Цена иска: ________________ рублей  2

Исковое заявление  3  о перерасчете страховщиком суммы страхового возмещения по причине смерти потерпевшего, вызванной страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение, и доплате разницы, установленной между страховой суммой, установленной по этому риску в договоре обязательного страхования, и суммой выплаченного страхового возмещения
"__"_________ ___ г. наступил страховой случай, возникший при перевозке
________________________________________ (далее по тексту - "Потерпевший"),
(Ф.И.О. пассажира)
а именно _________________________________________________________________.
"__"___________ ____ г. Потерпевший обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения N _____ в размере _____ (__________) рублей в связи с причинением вышеуказанным страховым случаем вреда здоровью Потерпевшего в виде _________________________.
Требования Потерпевшего были исполнены ответчиком полностью (или: частично) на сумму _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
Согласно ч. 8 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2022 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", если после получения страхового возмещения в связи с причинением вреда здоровью потерпевший умер и причина его смерти вызвана тем же страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение, иные указанные в п. 10 ст. 3 Федерального закона от 14.06.2022 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" выгодоприобретатели вправе требовать перерасчета суммы страхового возмещения и доплаты разницы между страховой суммой, установленной по этому риску в договоре обязательного страхования, и суммой выплаченного страхового возмещения в порядке и в сроки, которые установлены ч. ч. 3 - 5 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2022 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном".
Вместе с тем "__"___________ ____ г. вред здоровью, причиненный вышеназванным страховым случаем, повлек смерть Потерпевшего, что подтверждается _________________________.
Выгодоприобретателем в связи со смертью Потерпевшего является истец, что подтверждается _________________________.
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N ______ о
перерасчете суммы страхового возмещения  и доплате разницы  между страховой
суммой,  установленной по этому риску в договоре обязательного страхования,
и суммой выплаченного страхового возмещения в размере ___ (________) рублей
ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________
(мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 8 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2022 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика произвести перерасчет суммы страхового возмещения по причине смерти ____________________, вызванной страховым случаем, в связи с которым было выплачено страховое возмещение;
обязать ответчика доплатить истцу разницу, установленную между страховой суммой, установленной по риску смерти ____________________ в договоре обязательного страхования, и суммой выплаченного страхового возмещения, в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью страховым случаем.
3. Копия заявления Потерпевшего от "__"___________ ____ г. N _____ о выплате страхового возмещения.
4. Документы, подтверждающие выплату страхового возмещения.
5. Копия свидетельства о смерти Потерпевшего от "__"___________ ____ г. N _____.
6. Документы, подтверждающие причинно-следственную связь смерти Потерпевшего с произошедшим страховым случаем.
7. Документы, подтверждающие право выгодоприобретателя на получение страхового возмещения.
8. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
9. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
11. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.