Исковое заявление выгодоприобретателя в суд общей юрисдикции о выплате перевозчиком компенсации за причиненный вред жизни пассажира при его перевозке метрополитеном

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. пассажира)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование перевозчика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  2

Исковое заявление  3  о выплате перевозчиком компенсации за причиненный вред жизни пассажира при перевозке метрополитеном
"__"____________ ____ г. с _____ часов _____ минут до _____ часов _____
минут ________________________ совершал поездку в метрополитене по маршруту
(Ф.И.О. пассажира)
__________________________________________________________________________.
Момент входа __________________________ в вагон поезда был зафиксирован
(Ф.И.О. пассажира)
(и (или) подтверждается) _________________________________________________.
"__"___________ ____ г. в ______ часов ______ минут во время нахождения
_________________________ в вагоне поезда метрополитена произошли следующие
(Ф.И.О. пассажира)
события _________________________________________________, повлекшие смерть
____________________, что подтверждается _________________________________.
Перевозчиком является ответчик.
Согласно ч. 2 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" моментами начала и окончания перевозки для целей гл. 6 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" считаются моменты входа пассажира в вагон и выхода пассажира из вагона соответственно.
Согласно ч. 1 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" в случае причинения при перевозке метрополитеном вреда жизни, здоровью, имуществу пассажира юридическое лицо, осуществляющее перевозки пассажиров метрополитеном, обязано выплатить выгодоприобретателю компенсацию в порядке и на условиях, которые установлены гл. 6 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном".
Выгодоприобретателем в связи со смертью ____________________ является истец, что подтверждается _________________________.
Требование (претензию) истца от "__"__________ ____ г. N ____ о выплате
компенсации   за   причиненный   вред   жизни   пассажира   при   перевозке
метрополитеном в размере _____ (______________) рублей ответчик добровольно
не удовлетворил, сославшись на ____________________________________________
(мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
На основании вышеизложенного  и руководствуясь ч. 1 ст. 25 Федерального
закона  от 14.06.2012  N 67-ФЗ  "Об  обязательном  страховании  гражданской
ответственности перевозчика  за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу
пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках
пассажиров метрополитеном",  ст. ст. 131, 132  Гражданского процессуального
кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика выплатить истцу компенсацию за причиненный вред жизни
__________________ при перевозке метрополитеном в размере ____ (__________)
(Ф.И.О. пассажира)
рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие вход пассажира в вагон поезда метрополитена.
2. Документы, подтверждающие наступление смерти при перевозке метрополитеном.
3. Свидетельство о смерти пассажира от "__"___________ ____ г. N _____.
4. Документы, подтверждающие право выгодоприобретателя на получение компенсации.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.