Исковое заявление выгодоприобретателя к перевозчику, ответственному за причиненный вред, в суд общей юрисдикции о возмещении вреда сверх полученного страхового возмещения

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48
Гражданского процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Ответчик: ____________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Цена иска: ________________ рублей  2

Исковое заявление  3  к перевозчику, ответственному за причиненный вред, о возмещении вреда сверх полученного страхового возмещения
В связи с наступлением "____"______________ _____ г. страхового случая,
возникшего при перевозке, осуществляемой ответчиком, а именно _____________
_______________________________________________, __________________________
(Ф.И.О. пассажира)
(далее - "Потерпевший") был причинен вред здоровью в виде _________________
(или: Потерпевший умер), что подтверждается ______________________________.
Выгодоприобретателем, имеющим право на получение страхового возмещения,
является истец, что подтверждается _______________________________________.
"__"____________ ____ г. истец обратился к ____________________________
(наименование страховщика)
(далее по тексту - "Страховщик") с заявлением N ___________ о выплате части
страхового возмещения.
Требования истца были исполнены Страховщиком полностью (или: частично) на сумму _____ (__________) рублей.
Однако фактический размер причиненного вреда _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________. Выплаченного страхового возмещения оказалось недостаточно для покрытия всего причиненного вреда.
Согласно ч. 1 ст. 18 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" выгодоприобретатель, которому по договору обязательного страхования возмещена часть причиненного вреда, вправе требовать от перевозчика, ответственного за причиненный вред, возмещения вреда сверх полученного выгодоприобретателем страхового возмещения, за исключением случая, предусмотренного ч. 3 ст. 17 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном".
Согласно ст. 1072 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо или гражданин, застраховавшие свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего, в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба.
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о
возмещении вреда сверх полученного страхового возмещения в размере ________
(______________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на
_______________________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 1 ст. 18 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", ст. 1072 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика возместить истцу вред сверх полученного страхового возмещения в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая.
2. Копии документов, подтверждающих причинение вреда здоровью потерпевшего.
Вариант в случае смерти потерпевшего: 3. Копия свидетельства о смерти потерпевшего.

4. Документы, подтверждающие право истца на получение страхового возмещения.
5. Копия заявления истца от "__"___________ ____ г. N _____ о выплате части страхового возмещения.
6. Документы, подтверждающие выплату части страхового возмещения.
7. Документы, подтверждающие фактический размер причиненного вреда.
8. Расчет суммы исковых требований.
9. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
10. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
11. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
12. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
13. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (п. 5 ч. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Государственная пошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса РФ по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.