Исковое заявление выгодоприобретателя в арбитражный суд о возмещении вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу других лиц, в пределах страховой суммы по договору о страховании ответственности за причинение вреда
В арбитражный суд _______________________
Истец: __________________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя-
выгодоприобретателя)
адрес: _________________________________,
_________________________________________
(для предпринимателя: дата и место
рождения, место работы или дата и место
государственной регистрации в качестве
предпринимателя)
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________
Представитель истца: ____________________
(данные с учетом ст. 59 Арбитражного
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________
Ответчик: _______________________________
(наименование страховщика)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________
Третье лицо: ____________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя-
страхователя)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________
Цена иска: ___________________ рублей 1
Госпошлина: __________________ рублей 2
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу других лиц, в пределах страховой суммы по договору о страховании ответственности за причинение вреда
_______________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. истца)
является выгодоприобретателем по договору о страховании ответственности за
причинение вреда ______________ (жизни, здоровью или имуществу других лиц)
N ___ от "___"________ ___ г., заключенного между ____________________
(указать страховщика-ответчика)
и ______________________________________.
(указать страхователя)
Размер страховой суммы составляет __________ (___________) рублей.
"___"________ ___ г. произошел страховой случай _______________________
__________________________________________________________________________,
(краткое описание в соответствии с договором о страховании)
что подтверждается _______________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства, документы)
Согласно п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо,
в пользу которого считается заключенным договор о страховании, вправе
предъявить непосредственно страховщику требование о возмещении вреда в
пределах страховой суммы.
Требование (претензию) истца от "___"________ ___ г. N ___ о выплате
страхового возмещения в сумме ______ (__________) рублей в срок до ____
____________________________________ в следующем порядке: _________________
___________________________________________________ ответчик добровольно не
удовлетворил, сославшись на ___________________ (или осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается ____________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 27, 125, 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,
ПРОШУ:
взыскать с ответчика страховое возмещение вреда, причиненного _________
(жизни, здоровью или имуществу других лиц), в пределах страховой суммы по
договору страхования ответственности за причинение вреда N ___ от
"___"________ ___ г., в сумме _______ (___________) рублей в срок до
________ в следующем порядке: ______________________________.
Приложения:
1. Копия договора о страховании ответственности за причинение вреда N ___ от "___"________ ___ г.
2. Документы, подтверждающие страховой случай.
3. Копия требования (претензии) истца от "___"________ ___ г. N ___.
4. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление лицам, участвующим в деле, копии искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
8. Доверенность представителя от "___"________ ___ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
9. Копия Свидетельства о государственной регистрации истца в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя от "___"________ ___ г. N ___.
10. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства истца и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.
11. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц с указанием сведений о месте нахождения ответчика 3 .
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.
"___"_________ ___ г.
Истец (представитель)
_____________________/________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 103 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой суммы.
2 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, определяется в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации.
3 Разъяснения, касающиеся документов, которые могут быть представлены в соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, см. в п. 3 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2020 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2020 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации".
Согласно п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации указанные документы должны быть получены не ранее чем за тридцать дней до дня обращения истца в арбитражный суд.