iskovoe-zayavlenie-o-vozmeshchenii-vreda
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.11.2010.
В арбитражный суд _______________________
Истец: __________________________________
(наименование или Ф.И.О. предпринимателя)
адрес: _________________________________,
_________________________________________
(для предпринимателя: дата и место
рождения, место работы или дата и место
государственной регистрации в качестве
предпринимателя)
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________
Представитель истца: ____________________
(данные с учетом ст. 59 АПК РФ)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________
Ответчик: _______________________________
(наименование страховщика)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________
Сумма иска: ______________________ рублей
Госпошлина: ______________________ рублей
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного жизни, здоровью
или имуществу других лиц, в пределах страховой суммы
по договору страхования ответственности за причинение вреда
_______________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. истца)
является выгодоприобретателем по договору страхования ответственности за
причинение вреда ______________ (жизни, здоровью или имуществу других лиц)
N ___ от "___"________ ___ г. Размер страховой суммы составляет ______
(___________) рублей.
"___"________ ___ г. произошел страховой случай _______________________
__________________________________________________________________________,
(краткое описание в соответствии с договором страхования)
что подтверждается _______________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства, документы)
Согласно п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса РФ требование о возмещении
вреда в пределах страховой суммы выгодоприобретатель по договору
страхования вправе предъявить непосредственно страховщику.
Требование истца от "___"________ ___ г. N ___ о выплате страхового
возмещения в сумме ______ (__________) рублей в срок до _____________ в
следующем порядке: ________________________________ ответчик добровольно не
удовлетворил, сославшись на ___________________ (или: осталось без ответа),
что подтверждается ____________________________.
(мотивы отказа)
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 4 ст. 931 Гражданского
кодекса РФ, ст. ст. 4, 27, 125, 126 Арбитражного процессуального кодекса
РФ, прошу:
Взыскать с ответчика страховое возмещение вреда, причиненного _________
(жизни, здоровью или имуществу других лиц), в пределах страховой суммы по
договору страхования ответственности за причинение вреда N ___ от
"___"________ ___ г., в сумме _______ (___________) рублей в срок до
________ в следующем порядке: ______________________________.
Приложение:
1. Копия договора страхования N ___ от "___"________ ___ г.
2. Документы, подтверждающие страховой случай.
3. Копия требования истца от "___"________ ___ г. N ___.
4. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие
направление ответчику копии искового заявления и приложенных к нему
документов, которые у него отсутствуют.
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
8. Доверенность представителя от "___"________ ___ г. N ___ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
9. Копия Свидетельства о государственной регистрации истца в качестве
юридического лица или индивидуального предпринимателя от "___"________ ___
г. N ___.
10. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или
Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с
указанием сведений о месте нахождения или месте жительства истца и (или)
приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо
прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального
предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или
отсутствие таковых.
11. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц с
указанием сведений о месте нахождения ответчика или иной документ,
подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых <1>.
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.
"___"_________ ___ г.
Истец (представитель)
_____________________
(подпись)
М.П.
--------------------------------
<1> Согласно п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации документы, перечисленные в п. п. 10, 11, должны быть получены не ранее чем за тридцать дней до дня обращения истца в арбитражный суд.