Заявление застрахованного лица об оплате расходов на ремонт замену протеза протезно ортопедического

Заявление застрахованного лица об оплате расходов на ремонт (замену) протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации

________________________________________________________________________________



                                    В _____________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                                  от ___________________________________,

                                                      (ФИО)

                                  зарегистрированного по адресу: ________

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                застрахованного лица об оплате расходов

     на ремонт (замену) протеза, протезно-ортопедического изделия,

            ортеза, технического средства реабилитации <*>

г. _____________                                       "__"________ ____ г.

  В связи с ___________________ прошу оплатить расходы на ремонт (замену)

             (указать основания)

протеза, протезно-ортопедического  изделия,  ортеза,  технического средства

реабилитации (нужное подчеркнуть) __________________________

__________________________________________________________________________.

                          (наименование, вид)

  Приложение:

  1. Индивидуальная программа реабилитации.

  2. Копия паспорта.

  _______________________________

   (подпись застрахованного лица)

  _______________________________

  (должность ответственного лица,

       принявшего заявление)

  _______________/______________

           (ФИО/подпись)

  М.П.

--------------------------------

<*> Постановление Правительства РФ "Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (в ред. Постановления Правительства РФ от 27.10.2008 N 787).