33391
Приложение N 3
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче
паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской
Федерации, и по исполнению государственной функции по их учету,
утвержденному приказом ФМС России от 03.02.2010 N 26
Заявление о выдаче паспорта на несовершеннолетнего гражданина
1. Фамилия, имя, отчество
|
|
|
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
|
|
2. Число, месяц, год рождения
|
|
3. Пол
|
|
|
4. Место рождения
|
|
|
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
|
|
5. Место жительства (регистрации)
|
|
|
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)
|
|
(дата регистрации
|
"
|
|
"
|
|
)
|
|
|
(улица, дом, корпус, квартира, телефон)
|
|
6. Гражданство
|
|
. Если одновременно имеется гражданство
|
другого государства, указывается какого именно
|
|
|
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении) гражданина Российской Федерации:
|
серия
|
|
номер
|
|
Выдан
|
"
|
|
"
|
|
|
|
года
|
|
(указать кем выдан)
|
|
8. Цель получения паспорта
|
|
|
(для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране))
|
|
9. Получение паспорта
|
|
|
(первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного)
|
|
10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?
|
|
|
11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
|
|
|
12. Имею паспорт (заграничный) серии
|
|
номер
|
|
, выданный
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(кем выдан)
|
|
Подпись*
|
|
|
|
Оборотная сторона
Данные на законного представителя:
13. Фамилия, имя, отчество
|
|
|
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
|
|
14. Число, месяц, год рождения
|
|
15. Пол
|
|
|
16. Место рождения
|
|
|
(республика, край, область, населенный пункт)
|
|
17. Место жительства (регистрации)
|
|
|
индекс, республика, край, область, населенный пункт
|
(дата регистрации
|
"
|
|
"
|
|
)
|
|
|
улица, дом, корпус, квартира,
|
|
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты
|
|
18. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
|
|
года
|
|
(кем выдан)
|
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством. С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении, в целях изготовления, оформления и контроля паспорта в течение срока его действия согласен.
|
(подпись законного представителя)
|
|
Дата приема документов
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
|
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
|
|
|
Выдан паспорт серии
|
|
номер
|
|
|
|
Паспорт получил
|
|
(подпись законного представителя)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года (дата его выдачи)
|
* Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет.